蘇定光 戴海斌（通訊作者）

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009）

2018 年國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，目前我國65 周歲以上占到總?cè)丝诘?1.94%[1]。2013 年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示，我國65 周歲以上人群慢病的患病率達78.4%，這個比例遠遠高于其他年齡段水平[2]。老年群體隨著年齡增長，往往合并多種疾病，這也導致老年患者多重用藥問題普遍存在。一項關(guān)于社區(qū)老年慢病患者用藥研究顯示493 例患者中所患疾病種數(shù)平均達7.4 種，用藥達5 種以上的患者占比例69.6%[3]。多重用藥條件下，結(jié)合老年患者的特殊生理狀態(tài)，很可能存在潛在不適當用藥(potentially inappropriate medication；PIM)。

STOPP 標準是2008 年愛爾蘭Cork 大學附屬醫(yī)院專家組發(fā)表的老年人潛在不適當用藥篩選工具。自2008 年第1 版STOPP 標準發(fā)表以來，被全球20 多個國家用于評價老年人不合理用藥的臨床研究和實踐，能有效評價老年人潛在不適當用藥、加強對老年人濫用藥物的監(jiān)管、減少老年人的藥品不良反應事件。

1.資料與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究利用2014 版STOPP 標準對浙醫(yī)二院心血管內(nèi)科門診老年患者的PIM 情況及其影響因素進行分析，旨為老年患者臨床合理用藥提供更多的參考依據(jù)，促進合理用藥。患者來源：利用合理用藥軟件系統(tǒng)導出2016 年1—3 月浙醫(yī)二院心血管內(nèi)科門診老年患者（年齡≥65 歲）處方，包含患者號、處方日期、科室、性別、年齡、診斷以及藥物等信息。納入標準：①患者年齡≥65 歲；②患者至少服用1 種藥物。排除標準：患者的診療記錄或者用藥記錄不完整。PIM 判定采用STOPP 標準2014 版，該標準包含用藥適應癥、心血管系統(tǒng)用藥、抗凝抗血小板用藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神用藥等十二個大類，共計80 條標準，其中腎功能不全用藥因為處方中提取不到肌酐清除率信息，予以剔除，共納入其余74 條標準進行PIM 判定。

1.2 倫理批準

該研究是在浙江大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院進行的，并取得機構(gòu)倫理委員會批準。

1.3 統(tǒng)計方法

2.結(jié)果

本研究中共納入心血管內(nèi)科患者4563 名?；颊咂骄挲g（73.1±6.68）歲，平均用藥品種數(shù)（2.7±1.55），平均診斷數(shù)為（1.38±0.7），4563 名患者中，發(fā)生PIM 的患者有269 名，發(fā)生率為5.90%，將患者依據(jù)是否發(fā)生PIM，分成PIM組與非PIM組，其中兩組間的年齡、性別、用藥數(shù)量、診斷數(shù)量均有統(tǒng)計學差異。

對年齡，性別，用藥品種數(shù)，診斷數(shù)量等因素對患者進行多因素邏輯回歸，考察PIM 的發(fā)生的危險因素，結(jié)果顯示年齡、性別、用藥品種數(shù)以及診斷數(shù)量都和PIM 的發(fā)生相關(guān)，其中年齡越大、診斷數(shù)量越多發(fā)生PIM 的可能性就越大，性別上，女性較男性更容易發(fā)生PIM，心血管內(nèi)科的患者用藥數(shù)量少反而更容易發(fā)生PIM。

269 名PIM 組患者，共計發(fā)生443 例次PIM，同一個患者最多發(fā)生11 例次，發(fā)生頻率最高的PIM 是苯二氮?類藥物的使用，其次是鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用，這兩者都是可能導致老年患者跌到風險的藥物，排名第三和第四的分別是NSAID 用于重度高血壓以及選擇非選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的NSAID 用于有消化道出血史的患者且未聯(lián)用PPI。

通過多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡(OR=1.030，95%CI：1.010，1.050)、性別(OR=0.708，95%CI：0.545，0.919)、用藥數(shù)量(OR=0.730，95%CI：0.652，0.817)以及診斷數(shù)量(OR=1.817，95%CI：1.677，1.969)與PIM 發(fā)生顯著相關(guān)。

3.討論

3.1 PIM 發(fā)生率

本研究采用2014 版本STOPP 標準對心血管內(nèi)科門診老年患者PIM 進行評估，PIM 的發(fā)生率為5.90%，來自臺灣的Weng 等人使用STOPP 標準對一家醫(yī)院的老年慢病患者處方進行潛在不適當用藥評估，PIM 的發(fā)生率為39%[5]。對比其他幾項關(guān)于門診老年患者的PIM 發(fā)生率，本研究的發(fā)生率比較低，可能存在的原因是與納入患者群體。

3.2 PIM 發(fā)生相關(guān)因素

本研究通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、用藥品種數(shù)以及診斷數(shù)量都和PIM 的發(fā)生相關(guān)，其中年齡越大、用藥品種數(shù)越少、診斷數(shù)量越多發(fā)生PIM 的可能性就越大，在性別上，女性較男性更容易發(fā)生PIM。本研究顯示患者的用藥數(shù)量與PIM 的發(fā)生呈負相關(guān)，既往研究都顯示患者用藥數(shù)量與PIM 的發(fā)生呈正相關(guān)，這可能本次納入患者群體用藥結(jié)構(gòu)相關(guān)，需要進一步的研究來驗證這個結(jié)果。

3.3 PIM 主要類型分布及涉及藥物

在本研究中，發(fā)生頻率最高的PIM 是苯二氮?類藥物的使用占比例34.54%，其次是鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用占24.83%，NSAID用于重度高血壓以及選擇非選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的NSAID 用于有消化道出血史的患者且未聯(lián)用PPI 這兩種PIM 分別排名第三和第四，邊原等[4]對住院患者使用心血管系統(tǒng)部分STOPP 標準PIM 評估顯示，PIM 發(fā)生最多的類型是NSAID 和抗血小板藥物聯(lián)用時未預防性使用PPI，但是在本院的心血管內(nèi)科門診患者用藥調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，這些兩種情況較為少見，且阿司匹林聯(lián)用NSAID 時預防性使用PPI 還是比較到位的。

4.結(jié)論

本研究依據(jù)STOPP 標準評價顯示老年心血管內(nèi)科門診患者PIM 發(fā)生率為5.90%，主要危險因素主要有年齡、性別、和診斷數(shù)量，PIM 最主要的類型是苯二氮?類藥物以及鎮(zhèn)靜催眠藥以及抗精神病藥物等具有高致跌倒風險的藥物。研究也表明STOPP 標準不僅可以明確PIM 發(fā)生率，還可以了解到門診患者存在的PIM類型，是一種用來評估處方，并在老年患者中發(fā)現(xiàn)可能的PIM 的特別有利的工具。