李哲 韓明鋒 單南冰 黃繼崢

急性顱腦外傷是臨床常見(jiàn)的外科疾病，占所有外傷的15.0%～20.0%，發(fā)生率居于第二位。該類(lèi)患者具有病情危重、進(jìn)展快，需進(jìn)行手術(shù)治療、氣管插管和機(jī)械通氣等操作，是發(fā)病率和病死率都很高的疾病，也是是院內(nèi)感染的高發(fā)人群[1]。有專(zhuān)家指出，重型顱腦損傷患者獲得性肺炎、相關(guān)性肺炎等感染的防治備受關(guān)注。如果發(fā)生嚴(yán)重感染，那么治療是無(wú)法進(jìn)行的[2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。VAP不但導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，其病死率高達(dá)16%～94%，是患者死亡的重要原因之一[3]。有研究顯示，年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、血糖水平、CT表現(xiàn)和瞳孔反應(yīng)性等是重型顱腦損傷患者生存預(yù)測(cè)的有效指標(biāo)，且經(jīng)多因素分析得出影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的臨床因素更具有科學(xué)性、可靠性[4-5]。但VAP對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后多因素研究相對(duì)較少。該研究收集我院ICU收治的61例重癥顱腦損傷患者臨床資料，Cox回歸分析重型顱腦損失患者的預(yù)后因素，明確VAP對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后影響，并分析VAP病原菌特點(diǎn)，旨在為重型顱腦損傷患者的治療和抗菌藥物應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集我院外科重癥監(jiān)護(hù)室2018年1月1日～2019年7月31日收治的61例重型顱腦損傷患者的臨床資料，其中男性50例，占82.0%，女性例11，占18.0%。平均年齡(55.7±17.5)歲；顱腦損傷主要原因?yàn)檐?chē)禍傷、高空墜落等；

二、研究?jī)?nèi)容

研究?jī)?nèi)容 研究患者均于損傷后24 h內(nèi)收治入院。所有患者影像學(xué)資料明確，確診為顱腦損傷；收集研究對(duì)象年齡、性別等基線資料，同時(shí)收集患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表((Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分、血糖水平、血壓情況、是否吸煙，以及治療過(guò)程中有機(jī)械通氣、手術(shù)、發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，觀察患者在ICU治療時(shí)間和治療效果。

三、研究方法

1 對(duì)所有顱腦損傷患者均于入院時(shí)按照GCS評(píng)分方法，由2名指定醫(yī)師評(píng)估，并取得一致意見(jiàn)。若意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由科主任最終評(píng)定。吸煙史、高血壓、糖尿病等流行病學(xué)史，則通過(guò)詢問(wèn)患者家屬獲得。根據(jù)規(guī)范化顱腦創(chuàng)傷救治指南進(jìn)行治療[6]，對(duì)所有患者進(jìn)行臨床癥狀、體征和治療情況由專(zhuān)人進(jìn)行記錄。最后由作者對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)、整理。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 細(xì)菌的鑒定采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)采用MIC法，剔除同一患者反復(fù)分離到的相同細(xì)菌。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用n(%)表示。預(yù)后生存因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，采用逐步后退法(向后LR)。生存時(shí)間為患者在ICU救治天數(shù)，陽(yáng)性事件為在ICU內(nèi)救治因顱腦損傷及其并發(fā)癥原因?qū)е滤劳?，生存患者和非重型顱腦損傷原因?qū)е滤劳龅幕颊甙磩h失處理。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 重型顱腦損傷患者預(yù)后影響因素與賦值

結(jié) 果

一、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=1.037，95%CI1.006～1.069)、GCS評(píng)分(OR=0.848，95%CI0.732～0.982)和VAP(OR=1.591，95%CI1.237～1.843)。因此，年齡越大，重型顱腦損傷患者預(yù)后越差；GCS評(píng)分越高，重型顱腦損傷患者預(yù)后越好；發(fā)生VAP是重型顱腦損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表2)。

表2 影響重癥顱腦損傷患者預(yù)后因素

二、VAP病原菌分布特征

61例重型顱腦患者，40例發(fā)生VAP，發(fā)生率為65.6%；共分離致病菌83株，革蘭氏陰性菌79株，占95.2%；革蘭氏陽(yáng)性菌4株，占4.8%。革蘭氏陰性菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌分列前三位，分別為18株、18株和15株，構(gòu)成比為21.7%和18.1%。耐藥菌分離情況，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌分離率100.0%(18/18)；耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌為27.8%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌分離率也為27.8%；耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌分離率為53.3%(見(jiàn)表3)。

表3 VAP病原菌分布及耐藥菌分離率(%)

討 論

重型顱腦損傷患者預(yù)后的因素很多,尋找合適預(yù)后指標(biāo)，對(duì)及時(shí)評(píng)估病情、采取相應(yīng)的治療手段，降低重型顱腦損傷病死率和改善患者預(yù)后意義重大。關(guān)于影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的因素，很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究[7-9]；然而，此類(lèi)研究大多以單因素分析為基礎(chǔ)，缺乏對(duì)單因素與單因素之間的相互影響的研究。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型不但可以納入多因素分析，還可以從發(fā)生時(shí)間的長(zhǎng)短進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并且可以處理刪失數(shù)據(jù)，是預(yù)后多因素分析的理想模型[10]。

該研究得出，年齡、GCS評(píng)分和VAP是重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素。一、因隨著年齡的增長(zhǎng)，器官的功能和再生能力均有不同程度的下降，當(dāng)重型顱腦損傷救治過(guò)程時(shí)，易導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生，從而增加病死率。≥60歲患者中病死率為43.3%，高于<60歲組29.0%的病死率，與其他研究者結(jié)果一致[10-11]。二、GCS評(píng)分是國(guó)際公認(rèn)的評(píng)判腦外傷病情嚴(yán)重程度的依據(jù)，具有較高的預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性和特異性，適用于顱腦損傷患者院前快速評(píng)估[12]。GCS評(píng)分與住院死亡和遠(yuǎn)期預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這與其他學(xué)者研究結(jié)果相同[13-15]。Raj R 等學(xué)者認(rèn)為用年齡、GCS評(píng)分是最簡(jiǎn)單、最有預(yù)測(cè)價(jià)值的模型[15-16]。

VAP 約占所有醫(yī)院獲得性肺炎的一半以上，國(guó)外文獻(xiàn)顯示，9%～27%的患者使用呼吸機(jī)后會(huì)發(fā)生VAP[17]。我國(guó)VAP發(fā)病率為4.7%～55.8%[3]。該研究中，重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為65.6%，處于較高水平。這可能與該類(lèi)患者處于昏迷狀態(tài)、咳痰反射弱和易出現(xiàn)誤吸等原因有關(guān)。VAP的病原菌分布特征，不同地區(qū)和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在差異。我國(guó)ICU中主要病原菌為革蘭氏陰性菌，不同年齡組患者病原菌構(gòu)成略有差異?！?8歲患者組，前三位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌[18]；這與該研究病原菌構(gòu)成一致。近年來(lái)，細(xì)菌耐藥給VAP的治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有研究指出，若病原菌為多重耐藥或全耐藥病原菌，歸因病死率可高達(dá)38.9%～60.0%[3，18]。該研究中，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌分離率均高于CHINET檢測(cè)數(shù)據(jù)[19]。因此，重型顱腦患者VAP感染具有高感染率、多重感染以及細(xì)菌耐藥等特點(diǎn)。

綜上所述，在重型顱腦損傷患者的救治過(guò)程中，根據(jù)年齡、GCS評(píng)分快速評(píng)估患者病情，快速實(shí)施救治。在救治過(guò)程中，特別注意VAP的預(yù)防和治療。而VAP的預(yù)防是VAP診斷-預(yù)防-治療策略中最重要的一環(huán)。研究證實(shí)[20]，VAP是可以從器械相關(guān)的預(yù)防措施、操作相關(guān)的預(yù)防措施、藥物相關(guān)的預(yù)防措施和集束化預(yù)防這四個(gè)層面，實(shí)現(xiàn)有效的預(yù)防和控制。