張業(yè) 顏晶晶 劉穎 劉政

肺癌發(fā)病率及病死率居惡性腫瘤首位，大多數(shù)病人診斷時已中晚期，五年生存率不足20%，如果患者能早期發(fā)現(xiàn)并行手術(shù)治療，術(shù)后5年生存率可達80%[1-2]。因此如何對肺部周圍型病變(Peripheral pulmonary lesions，PPLs)做到早期診斷，同時盡可能避免給患者帶來創(chuàng)傷成為目前研究的熱點。目前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢常出現(xiàn)氣胸、出血等嚴重并發(fā)癥，而支氣管鏡檢查相對安全，對肺部病變診斷的敏感性以及特異性均較高，但傳統(tǒng)的支氣管鏡難以到達6級以下支氣管[3-4]。帶有引導(dǎo)鞘的超聲氣管鏡(endobronchial ultrasonography with guide-sheath，EBUS-GS)是一種在超細支氣管鏡前端連接安裝超聲探頭，能夠?qū)χ夤鼙?cm范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)進行高清成像，因此PPLs可在實時超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管肺穿刺活檢( transbronchial lung biospy，TBLB)，但EBUS-GS不具有導(dǎo)航功能，不能直接引導(dǎo)支氣管鏡進入目標(biāo)病灶[5-6]。因此導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)運而生，目前導(dǎo)航工具主要有電磁導(dǎo)航(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)以及虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtual bronchoscopic navigation，VBN)，ENB操作復(fù)雜，費用高昂，在一定程度上限制其在臨床上的應(yīng)用，而VBN將患者的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入DirectPath軟件中，軟件自動重建并模擬內(nèi)鏡圖像，操縱者根據(jù)導(dǎo)航指引進入目的病灶周圍進行操作檢查，其操作簡單，價格便宜[7-8]。因此在超聲支氣管鏡基礎(chǔ)上聯(lián)合虛擬導(dǎo)航對周圍型肺癌的診斷價值高，應(yīng)用前景廣闊。本研究分析EBUS-GS和VBN聯(lián)合EBUS-GS對不同直徑PPLs的診斷價值，以期探究VBN在診斷不同直徑肺周圍結(jié)節(jié)的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、資料收集

收集本院呼吸科2017年1月至2019年1月，行CT檢查和病理學(xué)證實為PPLs病變于我科住院患者124例，年齡30.27歲～75.39歲，平均年齡(57.46±2.71)歲，其中男性患者70例，女性患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)CT檢查病灶部位清晰，判斷無爭議；2)患者及家屬對本研究知情，并簽訂臨床研究協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)動脈血氣分析提示有呼吸衰竭；2)近期半年有心肌梗死，腦梗死病史。3)合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺動脈高壓、胸腔積液。檢查方法：用數(shù)字隨機法將PPLs病變患者分為EBUS-GS組和EBUS-GS-VBN組，124例患者中有7例因恐懼氣管鏡檢查操作未完成檢查，因而實際可納入分析的病例共117例，其中EBUS-GS組65例，EBUS-GS-VBN組52例。本研究經(jīng)本院道德倫理委員會批準(zhǔn)通過，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。

二 、實驗試劑和儀器

BF-1T260型支氣管鏡、UM-S20-17S型超聲探頭、VBN軟件系統(tǒng)購自日本Olympus公司。

三、觀察指標(biāo)

分析兩組PPLs病變患者基本資料，分析比較EBUS-GS法和EBUS-GS-VBN法對PPLs病變診斷率、操作時間、可視率和并發(fā)癥。

四、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析

使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)的處理和分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行卡方檢驗；計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，行t檢驗。P<0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一 、兩組PPLs病變患者一般資料比較

一般資料比較發(fā)現(xiàn)，EBUS-GS組和EBUS-GS-VBN組PPLs病變患者在年齡、性別、病變部位、結(jié)節(jié)大小、最后診斷結(jié)果方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

二、兩組對不同直徑肺周圍結(jié)節(jié)可視率和操作時間比較

EBUS-GS組對不同直徑肺周圍結(jié)節(jié)可視率為70.77%(46/65)，EBUS-GS-VBN組對不同直徑肺周圍結(jié)節(jié)可視率84.62%(44/52)，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.389，P=0.122)。EBUS-GS組結(jié)節(jié)直徑<10mm可視率為41.18%(7/17)，EBUS-GS-VBN組結(jié)節(jié)直徑<10mm可視率為85.71%(12/14)，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.679，P=0.031)(見表2)。

三、兩種不同方法的診斷率比較

行CT檢查和病理學(xué)證實為PPLs病變患者65例經(jīng)EBUS-GS診斷出48例，EBUS-GS組總診斷率為73.85%(48/65)；行CT檢查和病理學(xué)證實為PPLs病變患者52例經(jīng)EBUS-GS-VBN診斷出41例，EBUS-GS-VBN組總診斷率為78.85%(41/52)，兩組總診斷率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.170，P=0.680)。其中兩組病變部位、病灶性質(zhì)、探頭位置診斷率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)結(jié)節(jié)直徑<10mm時，與EBUS-GS組診斷率35.29%(6/17)相比，EBUS-GS-VBN組診斷率85.71%(12/14)顯著升高(χ2=6.079，P=0.014)。結(jié)節(jié)直徑為>10mm時，兩組診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.160，P=0.689，χ2=0.467，P=0.494)(見表3、4)。

表1 兩組PPLs病變患者一般資料比較[n(%)]

表2 兩組對不同直徑肺周圍結(jié)節(jié)可視率和操作時間比較[n(%)]

四、兩組診斷方法操作時間比較

EBUS-GS組總操作時間(28.06±5.27)min，EBUS-GS-VBN組總操作時間(26.51±4.75)min，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.651，P=0.101)。EBUS-GS組確認病灶時間(9.27±1.08)min，EBUS-GS-VBN組確認病灶時間(6.04±1.79)min，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.954，P=0.000)(見表5)。

表3 兩種不同方法的診斷率比較[n(%)]

表4 兩種不同方法的診斷率比較[n(%)]

表5 兩組診斷方法操作時間比較

五、兩種方法并發(fā)癥比較

所有實際納入分析的患者均可適應(yīng)氣管鏡檢查，在檢查過程中患者未曾出現(xiàn)氣喘、胸痛、氣胸、咳嗽等不良反應(yīng)，并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

隨著CT技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，PPLs診斷率有所提高，但臨床上診斷PPLs主要停留在影像學(xué)上的判斷，較難對PPLs病理學(xué)性質(zhì)作出準(zhǔn)確診斷[9-10]。雖然CT定位下經(jīng)皮肺穿刺可獲得PPLs組織，但患者易有咯血、肺出血等并發(fā)癥，因此探尋一直安全有效的PPLs診斷方式對于預(yù)防和早期診斷肺癌意義重大。

隨著EBUS-GS-TBLB在臨床上的廣泛應(yīng)用，PPLs的診斷率不斷提高，但需借助X射線進行定位，長期從事此法診斷的醫(yī)護人員往往受到X射線輻射的困擾，若無X射線定位，其診斷的敏感度低，準(zhǔn)確性有待商榷[11-12]。VBN系統(tǒng)可將1 mm厚度的CT導(dǎo)入并進行三維重建以生成虛擬的支氣管影像，借助VBN系統(tǒng)可引導(dǎo)EBUS-GS到達PPLs組織，從而準(zhǔn)確快速的進行診斷操作[13]。研究發(fā)現(xiàn)，CT定位下的皮肺穿刺術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價值，當(dāng)PPLs組織直徑在20 mm以內(nèi)時，其診斷準(zhǔn)確率高達75%～95%[14]。國外研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的皮肺穿刺術(shù)診斷PPLs總陽性率高達90%左右，此外還可行氣道病變程度、氣道結(jié)構(gòu)層次、病變性質(zhì)判定，為氣道介入治療提供參考意見[15-16]。EBUS-GS使用1.7mm超聲探頭，可明顯提高PPLs診斷率，當(dāng)病變>30mm時，診斷率高達92%[17]。本研究納入PPLs病變患者，一般資料比較可知EBUS-GS組和EBUS-GS-VBN組PPLs患者在年齡、性別、病變部位、結(jié)節(jié)大小、最后診斷結(jié)果方面無差異，提示一般資料兩組無差異，對后續(xù)研究無影響。診斷結(jié)果表明，EBUS-GS組和EBUS-GS-VBN組對不同直徑肺周圍結(jié)節(jié)可視率分別為70.77%、84.62%，兩組相比無差異，當(dāng)病變直徑<10mm時，可視率分別為41.18%、85.71%，兩組相比有差異，提示從總的可視率來看，兩種診斷方法相當(dāng)，但是對于直徑<10mm的PPLs病變，行EBUS-GS-VBN診斷具有較高的可視率。潘蕾等[18]研究發(fā)現(xiàn)，VBN聯(lián)合EBUS-GS在診斷周圍型肺癌的診斷率高達82.5%，其診斷受探頭位置、病變直徑、CT影像的干擾。本研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-GS組和EBUS-GS-VBN組總診斷率分別為73.85%、78.85%，兩組相比無差異，當(dāng)結(jié)節(jié)直徑<10mm時，EBUS-GS-VBN組診斷率顯著高于EBUS-GS組，當(dāng)結(jié)節(jié)直徑>10mm時，兩組診斷率無差異，提示當(dāng)結(jié)節(jié)直徑<10mm時，行EBUS-GS-VBN診斷方法更有優(yōu)勢。此外兩組病變部位、病灶性質(zhì)、探頭位置診斷率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明這些因素并不影響兩組的診斷率。操作時間比較分析發(fā)現(xiàn)，行EBUS-GS和EBUS-GS-VBN診斷總操作時間分別為(28.06±5.27)min、(26.51±4.75)min，兩組相比無差異，但確認病灶時間分別為(9.27±1.08)min、(6.04±1.79)min，兩組相比有差異，提示EBUS-GS-VBN能夠更快確認病灶，減少尋找病灶的時間。在檢查過程中患者未曾出現(xiàn)氣喘、胸痛、氣胸、咳嗽等不良反應(yīng)，說明此診斷方法患者耐受性強，無明顯并發(fā)癥，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，VBN輔助引導(dǎo)EBUS-GS能夠縮短確認病灶時間和提高結(jié)節(jié)直徑<10mm的PPLs病變可視率和診斷率。但是本研究樣本量較少，并未比較其他導(dǎo)航引導(dǎo)診斷方法，因此后續(xù)還需擴大樣本量進行深入探究。