重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理進(jìn)展

龍華 侯雙雁（通訊作者） 林承雄 葉婷 李善斌

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西 百色 533000）

重型顱腦損傷患者因意識和吞咽障礙無法經(jīng)口正常進(jìn)食，而創(chuàng)傷、手術(shù)、饑餓及感染等均可導(dǎo)致機(jī)體的高分解代謝，增加機(jī)體對營養(yǎng)的需求量，兩者矛盾將導(dǎo)致營養(yǎng)供給不足或障礙，引發(fā)負(fù)氮平衡、免疫功能減弱及損傷組織修復(fù)不佳等[1]。此時早期進(jìn)行營養(yǎng)支持顯得尤其重要，足夠的營養(yǎng)支持能保證患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少創(chuàng)傷性腦損傷后的并發(fā)癥，并對提高預(yù)后有很大幫助。腸內(nèi)營養(yǎng)具有成本低、實(shí)施方便，可預(yù)防腸粘膜萎縮、維持腸粘膜免疫功能、改善和保持正常腸道菌群、減輕胃腸道應(yīng)激等優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用，現(xiàn)綜述如下。

1.重型顱腦損傷后機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)

重癥顱腦損傷后靜息能量消耗比平時增加30%～40%，顱腦損傷患者多發(fā)生代謝亢進(jìn)，這不僅在住院初期及平穩(wěn)期發(fā)生，而且延續(xù)數(shù)周至恢復(fù)期?；颊邠p傷后發(fā)生的休克使內(nèi)臟血流量減少，胃黏膜缺血，導(dǎo)致消化道并發(fā)癥的發(fā)生[2]。研究表明[3]多數(shù)在傷后3h 即可引起明顯的胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能損害，72h 達(dá)高峰，此損害可持續(xù)7d，患者的分解代謝水平升高，特別是蛋白質(zhì)的代謝速度明顯加快，造成大量蛋白質(zhì)消耗，增加危重患者病死率。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用時機(jī)的選擇

2.1 重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)

營養(yǎng)不足可使并發(fā)癥增加，呼吸機(jī)撤機(jī)困難、病情惡化、ICU 住院時間延長及死亡率增加等，因此，合理的營養(yǎng)支持是顱腦外傷治療中十分重要的措施之一[4]。營養(yǎng)治療的目標(biāo)是對抗炎癥引起的高分解代謝和高代謝狀態(tài)，氮的分解代謝在正常人禁食每天只有3 ～5g，而禁食的重型顱腦損傷患者每天氮排泄量是14～25g，在缺乏營養(yǎng)攝入時，該程度的氮丟失會導(dǎo)致患者的體組織在7 天丟失10%，體重下降30%就會引起死亡率的增加[5]。

2.2 營養(yǎng)支持方式分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)

兩種營養(yǎng)支持方式都能補(bǔ)充機(jī)體能量和氮源，糾正負(fù)氮平衡，有利于創(chuàng)傷修復(fù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。王瑩[6]的研究結(jié)果顯示腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)能保持患者機(jī)體所需的能量，減少患者的并發(fā)癥，降低死亡率。腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)病人的胃腸道結(jié)構(gòu)和功能、改善其營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后十分有益。重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)能較好地維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況，但對于傷后何時開始的時機(jī)仍有爭議[7-8]；患者在發(fā)生重型顱腦損傷后，其胃腸功能較弱，吸收和利用食物的能力較差，過早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持會加重胃腸的負(fù)擔(dān)，容易發(fā)生一系列喂養(yǎng)不耐受的癥狀，不利于身體恢復(fù)。因此，臨床上多主張在患者入院72h 后再進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。近年來，認(rèn)識到及早對重型顱腦損傷患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，更有利于減輕胃腸黏膜水腫的癥狀，避免胃腸道黏膜發(fā)生萎縮，增強(qiáng)其機(jī)體的抵抗力，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的療效比較

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可較好地改善患者營養(yǎng)狀況，是重癥腦外傷患者較好的營養(yǎng)支持方式[9]。一些文獻(xiàn)表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低入住ICU 時間，也降低總住院時間，并發(fā)癥減少[10]；接受EN 的患者死亡率更低，住院費(fèi)用更少。黃玉香[11]等研究發(fā)現(xiàn)對重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期EN 可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，縮短治療時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。陳雨秋[12]對各30 例重型顱腦外傷患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)和入院后48h 內(nèi)行空腸營養(yǎng)管置入進(jìn)行EN 治療觀察，結(jié)果干預(yù)后7d 營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于腸外營養(yǎng)組；腸外營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于早期腸內(nèi)營養(yǎng)組。2018 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會重癥營養(yǎng)治療指南推薦，若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，則給予成年危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（48h 內(nèi)）要優(yōu)于早期腸外營養(yǎng)[13]。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施途徑、制劑種類及劑量的選擇

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施途徑

鼻飼常用于重型顱腦損傷不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，由于長期留置鼻飼管進(jìn)行管飼，從而并發(fā)癥不斷增加，常規(guī)的鼻胃管置管方法已不能滿足患者的置管需求，禇貴麗[14]在對神經(jīng)外科氣管切開患者胃管置入失敗原因與對策中發(fā)現(xiàn)一次性置管失敗率高達(dá)30.6%。熊艷[15]對早期鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)方式治療重型顱腦外傷患者觀察結(jié)果認(rèn)為有低誤置、防誤吸等特點(diǎn)，治療效果明顯，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。筆者通過在重型顱腦損傷行氣管切開患者使用胃管和鼻腸管兩種置管方法對比發(fā)現(xiàn)，對重型顱腦損傷患者使用液囊空腸導(dǎo)管中鼻腸管末端通過幽門部，進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)，可有效減少返流、嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。對于重型顱腦損傷行氣管切開的患者，在置入胃管時常有置入困難的現(xiàn)象，鼻腸管比胃管細(xì)小而柔軟，在置入鼻腸管中有導(dǎo)絲引導(dǎo)，可大大地提高置管的成功率，通過對152例患者進(jìn)行置管，首次置管成功率高達(dá)96%。為此，選擇合適的置管途徑，及早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，可大大提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及劑量

重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)使用的種類和劑量須考慮患者的基礎(chǔ)疾病、年齡以及病情變化等，遵循序貫化的營養(yǎng)治療方案使患者受益。選擇使用非要素類制劑、要素制劑及組件制劑，個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保持腸道粘膜屏障，明顯減少腸源性感染的發(fā)生[16]。在腸內(nèi)營養(yǎng)配方中加入谷氨酰胺、精氨酸、n-3 脂肪酸、核酸和核苷酸、膳食纖維等具有增強(qiáng)免疫的作用，再添加乳酸桿菌、雙歧菌等益生菌可以改變腸道菌群，減少病原菌的生長，減少細(xì)菌易位。n-3 型脂肪酸等物質(zhì)能從不同角度提高機(jī)體免疫功能，可降低手術(shù)創(chuàng)傷后感染的發(fā)生率；同時可有效調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)及改善器官功能。n-6:n-3 達(dá)到2 ～4:1，有利于減少感染并發(fā)癥的發(fā)生[17]。在早期腸內(nèi)營養(yǎng)中，從小劑量開始，起始能量為10 ～20Kcal/kg/d 可避免一些長期禁食患者在開始喂養(yǎng)后出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征，在使用腸內(nèi)營養(yǎng)液時遵循由少到多、由稀到稠、由慢到快的原則，可根據(jù)患者情況逐漸加量，5～6天達(dá)到目標(biāo)量。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防

腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床優(yōu)勢越來越被醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識，盡管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機(jī)、鼻飼管、營養(yǎng)液及輸注方法的改進(jìn)提高了重型顱腦損傷患者對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性，但在喂養(yǎng)過程中仍會出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥，需要護(hù)理人員予以足夠重視。

4.1 機(jī)械并發(fā)癥

機(jī)械并發(fā)癥包括鼻胃管、鼻腸管局部的刺激及炎癥；出現(xiàn)管道移位、堵塞、誤吸、返流等；有效的預(yù)防方法是選擇生物相容性材料制成的小口徑管道，妥善固定，防止管道移位。管道的堵塞常常是由于注入藥物、導(dǎo)管管徑過細(xì)、營養(yǎng)液稠厚或者是注入營養(yǎng)液后對管道的沖洗不充分導(dǎo)致。因此，在連續(xù)輸注4 ～6 小時沖洗導(dǎo)管一次；輸注前后均用溫水沖洗管道；導(dǎo)管給藥碾磨完全，給藥后沖洗導(dǎo)管可以減少堵塞。重力返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門，仰臥位喂養(yǎng)，意識不清或嘔吐反射減弱等是導(dǎo)致反流、誤吸的主要原因，在喂養(yǎng)時床頭抬高30 度持續(xù)至餐后30 分鐘，減慢滴速；必要時使用抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物，減少胃潴留，使用等滲營養(yǎng)液、胃動力藥、營養(yǎng)泵滴注，如喂養(yǎng)后4 小時胃殘余量＞200ml 可改變?yōu)橛拈T后喂養(yǎng)途徑。

4.2 胃腸道并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和便秘；腸內(nèi)營養(yǎng)中惡心、嘔吐發(fā)生率為10 ～20%。出現(xiàn)則需降低濃度，減慢滴速；胃腸道排空障礙、感染時毒素作用引起腸麻痹、腸道菌群失調(diào)、BIPAP 呼吸機(jī)使用吞入大量氣體、人工氣道氣囊充氣不足、氣管食管瘺等均可導(dǎo)致腹脹、腹痛；通過合理應(yīng)用抗生素，定期監(jiān)測氣囊內(nèi)壓，使用大黃啟動腸道功能，聽診腸鳴音，觀察腹脹和排便情況，必要時胃腸減壓等措施可有效減少發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是腹瀉，導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉發(fā)生率為30%，ICU 高達(dá)60%。藥物相關(guān)性腹瀉包括使用H2 受體阻斷劑、抗心率失常藥和抗生素等；出現(xiàn)腹瀉可選擇低滲配方營養(yǎng)素、含纖維素或益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；對乳糖不耐受者用無乳糖配方；盡量避免使用含短鏈碳水化合物；持續(xù)使用加溫器保持營養(yǎng)液的恒定溫度；營養(yǎng)泵持續(xù)滴注；避免使用引起腹瀉的藥物；出現(xiàn)腹瀉時，及早查找原因，及時治療，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理。便秘主要原因是患者長期臥床、腸蠕動減弱，無力排便、營養(yǎng)液中含膳食纖維少、低鉀導(dǎo)致腸麻痹等；通過抬高床頭、按摩腹部，保證充足水分?jǐn)z入，使用膳食纖維等；無效可用緩瀉劑或開塞露；注意監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

4.3 代謝并發(fā)癥

如營養(yǎng)液配方選擇不當(dāng)、病人潛在的病理狀態(tài)、藥品與營養(yǎng)制劑相互作用等各種因素均可導(dǎo)致電解質(zhì)異常，低鈉血癥較常見，胰島素抵抗出現(xiàn)高血糖約占10 ～30%，主要的預(yù)防方法是限制液體量、補(bǔ)鉀，高血糖患者在喂養(yǎng)中使用降糖藥或胰島素。密切代謝監(jiān)測和臨床觀察，結(jié)合病情及血清電解質(zhì)的改變加以調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

5.討論

綜上所述，重型顱腦損傷患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝加速，對患者早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以減輕體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善患者營養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，提高機(jī)體免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)早日康復(fù)。