夏 茜，李玉蘭，馬紅梅，陳海燕，劉 芳，劉蜻蜻*

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

近年來，隨著人們生活環(huán)境、飲食習(xí)慣改變等因素影響，不孕癥的發(fā)病率正逐年上升。而不孕癥的病因復(fù)雜多樣，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)表明〔1-3〕，女性不孕的首要原因?yàn)檩斅压芤蛩?，其次是排卵因素、子宮因素、陰道疾病因素，其他因素相對所占比例較小。目前檢查輸卵管通暢性及宮腔病變常用的方法有輸卵管通液術(shù)、X線子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG）、輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast-sonography，HyCoSy）和宮腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）〔4〕。TVS 4D-Hycosy（經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影）是近年來檢查不孕癥的一種無創(chuàng)性新方法，與金標(biāo)準(zhǔn)相比具有良好的符合率〔5-8〕。為了探討TVS4D-Hycosy對不孕中輸卵管情況及宮腔病變情況的診斷價(jià)值，回顧性分析了大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的324例不孕癥患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月至2018年12月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為不孕癥患者324例，年齡21～40歲，不孕時(shí)間1～10年。檢查前簽署知情同意書。所有患者白帶常規(guī)正常，均在月經(jīng)干凈后的3～7 d進(jìn)行檢查，且期間無性生活，排除內(nèi)分泌異常、急性炎癥、腫瘤及男性因素引起的不孕癥等。

1.2試劑與儀器選用SonoVue造影劑（意大利Bracco公司），每瓶注入5 mL的0.9%氯化鈉溶液搖勻，造影時(shí)用20 mL注射器抽取2 mL后再抽取0.9%氯化鈉溶液18 mL稀釋至20 mL。阿托品0.5 mg肌注。儀器采用日本東芝Aplio 500超聲診斷儀，機(jī)械指數(shù)為0.14，頻率為5.0～9.0 MHz。

1.3檢查方法檢查前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，患者取膀胱截石位，經(jīng)陰道二維超聲檢查子宮與雙側(cè)附件區(qū)情況，用12#Foley導(dǎo)管行宮腔置管成功后，先注入0.9%氯化鈉溶液1.5～2.0 mL至氣囊管內(nèi)，調(diào)整氣囊位置，再經(jīng)造影管向?qū)m腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液5 mL，觀察宮腔情況后回抽，在三維超聲下進(jìn)行輸卵管定位，設(shè)置容積框，注入造影劑，在四維模式下觀察造影劑在宮腔、輸卵管的顯影情況和在卵巢周圍、腸管間的彌散情況，最后對圖像進(jìn)行分析和處理，檢查后患者在候診室休息30 min，如無不適可離開。半年后隨訪患者懷孕情況。

1.4輸卵管通暢性診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 輸卵管通暢 注入造影劑時(shí)無明顯壓力，無反流，動(dòng)態(tài)觀察輸卵管走行自然，卵巢周圍及盆腔很快見造影劑溢出，造影劑在卵巢周圍及盆腔彌散均勻〔9〕。

1.4.2 輸卵管通而不暢 注入造影劑時(shí)有阻力，加壓后能推進(jìn)，停止加壓出現(xiàn)少量反流；輸卵管顯影速度較慢，粗細(xì)不均，走行有彎曲、盤旋、成角等；卵巢周圍、盆腔和子宮周圍造影劑彌散不均勻〔9〕。

1.4.3 輸卵管阻塞 注入造影劑時(shí)有阻力，加壓后能推進(jìn)，停止加壓出現(xiàn)全部或大部分反流，宮腔形態(tài)飽滿，宮角圓鈍；輸卵管不顯示或小部分顯示；卵巢周圍及盆腔未見造影劑彌散〔9〕。

1.5宮腔病變診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 子宮內(nèi)膜息肉 宮腔注液后，可見向?qū)m腔內(nèi)凸起的附壁高回聲結(jié)節(jié)，回聲與內(nèi)膜相似，基底附于內(nèi)膜上，表面光滑。超聲造影時(shí)造影劑充盈子宮腔，結(jié)節(jié)處充盈缺損。

1.5.2 宮腔黏連 宮腔注液后，宮腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，宮腔內(nèi)有密集點(diǎn)狀、片狀充盈缺損，部分呈“鋸齒樣”改變。超聲造影時(shí)造影劑不能充盈宮腔，或部分充盈宮腔，內(nèi)膜面不光整，呈“蟲蝕樣”充盈缺損，推入造影劑時(shí)患者有明顯疼痛感。

1.5.3 黏膜下肌瘤 宮腔注液后，宮腔線彎曲變形，基底部內(nèi)膜回聲連續(xù)性中斷，宮腔內(nèi)可見類圓形或橢圓形稍低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，帶蒂的肌瘤可脫入宮頸管內(nèi)。超聲造影時(shí)造影劑充盈子宮腔，結(jié)節(jié)處充盈缺損。

2 結(jié)果

2.1輸卵管情況324例不孕癥患者中，輸卵管雙側(cè)通暢125例（38.6%），輸卵管發(fā)生病變199例（61.4%），其中雙側(cè)堵塞46例，單側(cè)堵塞127例，單側(cè)或雙側(cè)通而不暢26例。

2.2宮腔病變情況324例不孕癥患者中，宮腔病變共17例，其中子宮內(nèi)膜息肉11例，宮腔黏連5例，黏膜下肌瘤1例。

2.3其他情況324例不孕癥患者中，輸卵管積液6例，宮頸黏連6例，子宮畸形2例（雙子宮1例，完全性縱膈子宮1例），造影劑子宮肌層逆流37例。

2.4半年后懷孕情況324例不孕癥患者半年后隨訪，懷孕93例（28.7%），其中自然懷孕76例，試管嬰兒17例。

3 討論

因近年來不孕癥患者數(shù)目急劇增加，病因多樣且復(fù)雜，其中輸卵管因素和宮腔病變因素是不孕癥病因中的兩個(gè)主要因素，了解輸卵管通暢性和宮腔病變情況是不孕癥診斷及治療的重要環(huán)節(jié)，因此不孕癥患者及醫(yī)生迫切需要一種能夠準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢性及宮腔病變情況的檢查方法。

目前檢查輸卵管通暢性及宮腔病變常用的方法有輸卵管通液術(shù)、HSG、HyCoSy和宮腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)因其盲目性基本已被淘汰，宮腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)雖是金標(biāo)準(zhǔn)，因其有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴、需住院等因素不作為首選檢查，HSG雖然是近年來評價(jià)輸卵管通暢性的主要方法，但因其有放射性、碘過敏患者不能使用的原因，部分患者不能接受及使用。4D-Hycosy則是在經(jīng)歷二維、三維超聲造影后，克服以上缺點(diǎn)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察宮腔及輸卵管的情況，且圖像的信息量更大。

3.1輸卵管情況本研究中324例不孕癥患者輸卵管病變率為61.4%，表明輸卵管因素在不孕癥原因中確實(shí)占有非常重要的地位。半年后隨訪，雙側(cè)輸卵管不通的患者中，已育有孩子的基本已放棄，未育有孩子的選擇做試管嬰兒。單側(cè)輸卵管病變（堵塞和通而不暢）及雙側(cè)通暢的患者大部分選擇檢測排卵，少部分因患不孕癥時(shí)間過長而選擇做試管嬰兒。由此可見充分評價(jià)輸卵管的通暢性有助于臨床不孕癥的診斷以及為后續(xù)治療方案的選擇提供充分依據(jù)。

3.2宮腔病變情況宮腔病變17例患者中，11例子宮內(nèi)膜息肉及1例黏膜下子宮肌瘤均行手術(shù)，造影結(jié)果均與病理結(jié)果相符合，且半年內(nèi)自然懷孕4例。因此可以看出TVS4D-Hycosy對于宮腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變情況的診斷符合率較高，而宮腔是受精卵著床及后續(xù)胚胎發(fā)育的重要場所，對此能夠做出正確的診斷同樣為后續(xù)的治療指明了方向。

3.3其他情況324例不孕癥患者在宮腔置管過程中發(fā)現(xiàn)宮頸黏連6例，均用探針擴(kuò)開宮頸，半年內(nèi)自然懷孕2例。不孕癥的病因中，我們往往容易忽略了宮頸黏連的問題，宮頸黏連會(huì)導(dǎo)致精子與卵子無法相遇，繼而引起不孕癥的發(fā)生，因?yàn)閶D檢及傳統(tǒng)的二維超聲等檢查無法發(fā)現(xiàn)宮頸是否黏連，特別是宮頸內(nèi)口的黏連情況，但可以在TVS 4D-Hycosy宮腔置管的過程中發(fā)現(xiàn)，并且給予治療，且方法簡單，這是該檢查方法診斷不孕癥的又一收獲。

子宮畸形2例（雙子宮1例，完全性縱膈子宮1例），2例雙側(cè)輸卵管均通暢，半年內(nèi)均自然懷孕，雙子宮患者目前已生產(chǎn)，完全性縱膈子宮患者目前孕約24周，由此可見子宮畸形仍可以自然懷孕。但子宮畸形類型不同，妊娠率及妊娠后發(fā)生不良結(jié)局的比例也不相同?？v膈子宮婦女大多數(shù)能正常生育，僅20%～25%妊娠失??；因雙子宮的宮腔相對完整，特別是內(nèi)膜發(fā)育完全的一般不影響妊娠；單角子宮原發(fā)不孕發(fā)生率最高（占15%），且生殖預(yù)后不良，試管嬰兒成功率低；雙角子宮由于子宮角發(fā)育異常，宮角部內(nèi)膜功能不全和內(nèi)腔狹窄，孕囊若著床于此處，容易發(fā)生妊娠不良結(jié)局〔10〕。

子宮肌層逆流是指造影劑在子宮肌層中出現(xiàn)，呈局限性或彌漫性，肌層內(nèi)可見“云霧狀”或“細(xì)網(wǎng)狀”強(qiáng)回聲。本研究中發(fā)生子宮肌層逆流發(fā)生率為11.4%（37/324），較以往相關(guān)報(bào)道相比較低（26.3%～42.9%）〔11-13〕，可能與操作人員吸取、總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)后采用緩慢推注造影劑的方法后，宮腔壓力不會(huì)急劇升高致子宮肌層逆流和忽略了細(xì)微的局限性肌層逆流以及宮旁靜脈叢逆流有關(guān)。而該研究中使用的造影劑為經(jīng)血行途徑的造影劑，因此當(dāng)造影劑逆流入血液后沒有氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，患者除感覺疼痛外，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及后遺癥〔14〕。

綜上分析，總結(jié)TVS4D-Hycos對診斷不孕癥具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察輸卵管的形態(tài)、走行、阻塞情況及具體病變部位等，并可貯存動(dòng)態(tài)圖片以便回顧性分析。（2）可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察宮腔的形狀、大小、是否存在宮內(nèi)病變，且能準(zhǔn)確地判斷子宮內(nèi)膜息肉等病變的具體數(shù)目。（3）可以準(zhǔn)確地判斷輸卵管積液的情況，并能夠明確地與周圍病變所形成的囊腫相鑒別。（4）在造影劑的推注及沖刷下，可以使部分通而不暢的輸卵管得到疏通，變?yōu)橥〞常哂幸欢ǖ闹委熥饔?。?）對于子宮畸形的類型能夠明確診斷。（6）在宮腔置管時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸黏連的患者，特別是宮頸內(nèi)口的黏連，婦檢及常規(guī)二維超聲等方法無法發(fā)現(xiàn)，這時(shí)可以使用給針擴(kuò)開宮頸的方法給予治療。（7）無創(chuàng)性，檢查過程中無創(chuàng)傷，且可以多次重復(fù)操作。（8）無輻射性，患者及醫(yī)護(hù)人員均不會(huì)受到輻射的傷害。（9）術(shù)前均無需行過敏試驗(yàn)，過敏體質(zhì)者也適用。（10）不良反應(yīng)小，324例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，而出現(xiàn)不同程度的腹痛癥狀均在休息30 min內(nèi)自行緩解。

因此，TVS 4D-Hycosy是一種準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)、無輻射、不良反應(yīng)小、可重復(fù)性強(qiáng)、安全性好且能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢性及宮腔情況的檢查技術(shù)，同時(shí)具備診斷和治療的雙重作用，更易被患者所接受，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。