董子梅，李志宏

（大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，云南楚雄 675000）

神經(jīng)病學(xué)是一門研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。因其復(fù)雜、抽象的神經(jīng)解剖以及邏輯性特別強的“定位定性”臨床診斷方式，讓醫(yī)學(xué)生們望而卻步。學(xué)生普遍反映課程難度大，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高，教師教學(xué)難度大，故而使神經(jīng)病學(xué)教學(xué)工作陷入被動局面〔1〕。怎樣才能將復(fù)雜、抽象的理論知識和復(fù)雜多變的臨床癥狀有機地結(jié)合，幫助學(xué)生克服畏難情緒，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，一直是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的重點和難點。

目前，我院神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課程設(shè)置，由課堂理論教學(xué)和臨床見習(xí)組成。神經(jīng)病學(xué)臨床病人及病種眾多，教材編寫內(nèi)容豐富，但現(xiàn)有的課程、課時安排非常緊湊，教學(xué)量非常大。因而，在課堂理論教學(xué)中，大部分任課教師多采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）。其以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程“灌輸式”的教學(xué)方法來向?qū)W生傳授醫(yī)學(xué)知識。對于面向本科生的神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)來說，LBL的優(yōu)點在于可以為學(xué)生提供一個整體的知識框架，把知識系統(tǒng)連貫地傳授給學(xué)生，且對學(xué)生基本能力要求不高，比較適合基礎(chǔ)知識及學(xué)習(xí)能力參差不齊的學(xué)生群體。但是該教學(xué)法的不足之處在于：學(xué)生被動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)興趣不高，學(xué)科界限分明，不利于培養(yǎng)學(xué)生知識整合的能力，忽略了對醫(yī)學(xué)生能力和人文的培養(yǎng)〔2〕。

因而，作為課堂教學(xué)的有效補充，神經(jīng)病學(xué)的見習(xí)教學(xué)需充分發(fā)揮小組教學(xué)方式靈活的優(yōu)勢。怎樣才能在見習(xí)教學(xué)中充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，一直是教學(xué)工作者思考的問題，并且對不同的教學(xué)方法做了大量的探討和實踐。目前在醫(yī)學(xué)教育中較為流行的教學(xué)方法有：以問題為中心教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、案例教學(xué)法（cased-based learning，CBL）、以團隊為基礎(chǔ)教學(xué)法（team-based learning，TBL）?，F(xiàn)對3種教學(xué)方法進行比較，旨在探討更為適宜的神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)方法，以提高教學(xué)質(zhì)量。

1 PBL

PBL是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1968年首次提出的“以學(xué)生為中心，以問題和質(zhì)詢?yōu)榛A(chǔ)的整合性、合作性和反復(fù)性的學(xué)習(xí)方法”，是目前較為流行的一種教學(xué)方法，是當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)教育教學(xué)創(chuàng)新改革的主流〔3〕。PBL是以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，以小組學(xué)習(xí)為其特點。教師在PBL過程中僅充當(dāng)促進者和引導(dǎo)者，其提出的問題是基于現(xiàn)實世界的真實場景，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)的方法獲取新知識。通過對問題的思考、分析、查找資料，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床知識有機的結(jié)合，加強了對知識的理解、記憶和應(yīng)用，調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性〔4〕。但PBL教學(xué)法費時費力，學(xué)生和教師均需花費大量的時間和精力做前期準(zhǔn)備。而現(xiàn)有課程設(shè)置的計劃學(xué)時數(shù)、教師自身能力和數(shù)量、學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)條件、圖書館資料及上網(wǎng)條件等都不同程度地制約著PBL教學(xué)法的有效開展〔5〕。

2 CBL

CBL起源于美國哈佛法學(xué)院，是一種以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，案例教學(xué)法是在臨床教師的指導(dǎo)下，針對某一典型臨床病例展開〔6〕。授課前，臨床教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱要求，精心準(zhǔn)備臨床典型病例，并設(shè)計一系列臨床問題。學(xué)生模擬醫(yī)生的身份，帶著問題去接觸患者，對患者進行病史采集和體格檢查，并運用所學(xué)知識，結(jié)合病例認(rèn)真思考。隨后，在教師的引導(dǎo)下進行多階段的討論，鼓勵學(xué)生各抒己見、集思廣益，教師在其中做適當(dāng)?shù)膯l(fā)、點撥、質(zhì)疑，把學(xué)習(xí)活動引向深入。討論結(jié)束后，由學(xué)生試著組織、歸納，得出初步結(jié)論。最后，教師做總結(jié)歸納，加深學(xué)生對該疾病的認(rèn)識。案例教學(xué)法是通過一個具體的、真實的案例來向?qū)W生呈現(xiàn)一種疾病的特征。引導(dǎo)學(xué)生綜合運用多學(xué)科知識來推理、分析實際臨床問題，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力。相比于PBL教學(xué)模式，CBL教學(xué)法則更加符合醫(yī)學(xué)教育自身的特點。其以真實的案例為切入點，更形象、生動，能更好地調(diào)動學(xué)生求知欲，有助于培養(yǎng)學(xué)生分析和處理臨床實際問題的能力。但存在知識面狹窄，不能形成完整的疾病知識體系。大量的研究表明，在培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力和臨床技能方面，PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法優(yōu)于單一的PBL教學(xué)法或CBL教學(xué)法〔7-8〕。但其對教師的素質(zhì)、時間和精力要求更高，同時也要求學(xué)生具備較高的基礎(chǔ)理論水平。

3 TBL

TBL是由美國Oklahoma大學(xué)的Larry KMichaelsen等學(xué)者于2002年命名的一種教學(xué)模式〔9〕。2009年才開始被國內(nèi)教學(xué)團隊所引入，是一種有助于促進學(xué)習(xí)者團隊協(xié)作精神，注重人的創(chuàng)造性、靈活性與實踐特點的新型成人教學(xué)模式。由教師提前確定教學(xué)內(nèi)容和要點，學(xué)生組建團隊，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和要點進行課前閱讀和準(zhǔn)備；課堂教學(xué)時間用于進行個人測試、小組測試和應(yīng)用性練習(xí)。TBL的核心價值是團隊，學(xué)生通過在團隊學(xué)習(xí)中分工合作、相互信任、相互鼓勵、資源共享、溝通交流、頭腦風(fēng)暴、取長補短，提高了學(xué)生的邏輯思維、團結(jié)協(xié)作、溝通表達、醫(yī)學(xué)人文以及資料檢索等綜合能力〔10〕。TBL是在PBL基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型成人教學(xué)模式〔11〕，與PBL相似，都是以學(xué)生為中心，均以問題為導(dǎo)向，通過自主學(xué)習(xí)來解決臨床實際問題。但在TBL教學(xué)中，老師可根據(jù)學(xué)生的情況畫圈組隊，注重團隊合作，成員之間互幫互學(xué)，帶動基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生參與互動。增加了學(xué)生的自信，幫助學(xué)生克服畏難情緒，特別適用于才剛剛開始接觸神經(jīng)病學(xué)的醫(yī)學(xué)生。

4 實踐案例

目前，我院神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)采用小組教學(xué)法，每個教學(xué)小組由6～7名學(xué)生組成。每次的教學(xué)活動僅針對教學(xué)小組成員開展。較高的師生比例，為PBL、CBL、TBL教學(xué)法的開展提供了先決條件。以肌無力為例，運動障礙為神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的臨床癥狀。理論教學(xué)中，教師可先行使用LBL教學(xué)法，從運動系統(tǒng)的組成、解剖結(jié)構(gòu)及生理功能、病損表現(xiàn)及定位診斷三方面逐一對運動障礙相關(guān)內(nèi)容進行系統(tǒng)講解。而臨床見習(xí)教學(xué)中則可采用PBL、CBL、TBL多模式相整合的教學(xué)法。首先，在課前將一個四肢進行性無力患者的簡要病史資料提前分發(fā)給教學(xué)小組成員。小組成員針對這個病案分工協(xié)作，進行前期資料查詢、相互討論。通過這一過程，各小組成員均對肌無力相關(guān)基礎(chǔ)知識有了一定的理論鋪墊。見習(xí)開始時，教師根據(jù)教學(xué)要點對學(xué)生進行測試，了解學(xué)生對教學(xué)要點的掌握程度。隨后，學(xué)生帶著之前討論中提出的諸多疑問去接觸患者，去補充詢問病史（起病年齡、進展演變、個人家族史等），進行體格檢查（肌容積、肌力、肌張力、反射等），并查閱患者輔助檢查資料（血生化、肌電圖、肌活檢、肌肉核磁共振檢查等）。然后，在教師的引導(dǎo)下進行多階段的組內(nèi)討論。使該病例的定位診斷從“運動系統(tǒng)→周圍神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)→肌肉”逐一推進。并根據(jù)患者緩慢進行性加重的病程、常隱遺傳家族史、升高的肌酶譜、肌電圖的肌源性損害表現(xiàn)、肌肉壞死、再生與脂肪、結(jié)締組織增生并存的病理表現(xiàn)、肌肉變性的核磁共振檢查表現(xiàn)，定性診斷考慮為進行性肌營養(yǎng)不良。最后，教師在總結(jié)該疾病特點的同時，告知學(xué)生該患者已行基因檢測。學(xué)生與教師一起在后續(xù)的教學(xué)課程中持續(xù)追蹤檢測結(jié)果、印證討論結(jié)論。

5 結(jié)語

PBL、CBL、TBL 3種教學(xué)模式的應(yīng)用，讓學(xué)生以問題為導(dǎo)向、以案例為基礎(chǔ)，在團隊中“身臨其境”地參與臨床，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床實踐能力和綜合素質(zhì)。