1 例過敏性紫癜合并睪丸扭轉患兒的個案護理

侯青敏

（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院＜安徽省立醫(yī)院＞南區(qū)兒內(nèi)科 安徽 合肥 230000）

過敏性紫癜是兒童時期最常見的血管炎之一，以非血小板減少性紫癜、關節(jié)炎或關節(jié)痛、腹痛、胃腸出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)[1]。睪丸扭轉是指一側或雙側精索發(fā)生扭轉，使精索內(nèi)的血循環(huán)發(fā)生障礙，睪丸供血被阻斷，從而發(fā)生缺血、缺氧而導致睪丸缺血梗死。睪丸扭轉后突發(fā)局部疼痛，常向腹及腰部放射，并有惡心、嘔吐及發(fā)熱，可誤為睪丸及附睪炎癥、嵌頓疝，甚至腹腔內(nèi)疾患[2]。睪丸扭轉容易發(fā)生缺血壞死,影響患者的內(nèi)分泌功能及生育能力，因此對睪丸扭轉患者進行密切的臨床觀察與護理可以盡早診斷，及時治療，提高睪丸的存活率,從而提高患者的生活質(zhì)量,在臨床應用中具有重要的意義。

1.病例介紹

患兒男，5 歲，因“雙下肢皮疹伴關節(jié)疼痛3 天余，腹痛1 天”于2019 年11 月7 日收治入院，入院時患兒生命體征平穩(wěn),食欲差，家屬代訴患兒3d 前無明顯誘因下出現(xiàn)皮疹，開始位于下肢，高出皮面，對稱性分布，漸增多至雙上肢，伴雙踝關節(jié)、雙髖關節(jié)疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診2d 后，皮疹逐漸增多，并逐漸融合成片，關節(jié)疼痛進一步加重，并伴雙踝關節(jié)、雙腕關節(jié)腫脹，同時出現(xiàn)腹痛伴間斷嘔吐，為求進一步治療就診我院。查血常規(guī)提示：WBC 21.9×109/L,N%：87.8%，HGB：154g/L，PT：14.2s,PLT：412×109/L，尿葡萄糖++，治療上予益保世靈、紅霉素抗感染，奧美拉唑、磷酸鋁凝膠護胃，甲強龍抗炎，維生素C 改善血管通透性，潘生丁、肝素鈉抗凝，免疫球蛋白免疫支持等處理。于11 月13 日患兒自訴下腹疼痛，查體可見患兒右側睪丸較對側明顯增大伴觸痛，無波動感，左側睪丸正常，彩超提示：雙側睪丸未見明顯占位；右側睪丸下方混合回聲（考慮炎性病變），護理上予抬高臀部，陰囊托起。于11 月15 日患兒右側陰囊皮膚顏色較左側暗，右側睪丸觸痛明顯，患兒主訴排尿疼痛，彩超提示右側睪丸扭轉，完善術前準備，在全麻下行睪丸探查術+雙側睪丸固定術。術后給予密切觀察患兒病情變化，積極落實各項護理措施，做好患兒基礎護理、飲食護理、術后護理、皮膚護理、心理護理及健康教育等，患兒于11 月28 日病情好轉出院。

2.護理措施

2.1 病情觀察

病程中睪丸扭轉的病情變化比較快,臨床上要對患者的病情進行嚴密的觀察,以免患者的病情發(fā)生變化,錯過最佳手術時機。觀察患者會陰部的疼痛情況并與其他疾病進行鑒別[3]。過敏性紫癜的腹痛一般為陣發(fā)性劇痛,常位于臍周或下腹部,疼痛可伴有嘔吐，部分患兒可能有關節(jié)腫痛的癥狀[4]。睪丸扭轉的癥狀表現(xiàn)為突發(fā)性一側陰囊內(nèi)睪丸疼痛，起初為隱痛，繼之加劇并變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈疼痛[5]，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)患側陰囊紅、腫、熱、痛，睪丸位置偏高、質(zhì)地偏軟、體積偏大，觸痛明顯及明顯的“抬舉痛”。提睪反射檢查也非常重要，通過撫摸大腿內(nèi)側收縮提睪肌提高睪丸，陽性結果見于相對正常側睪丸提高幅度小于0.5cm，而正常側睪丸常大于0.5cm[6]。睪丸扭轉多由睪丸和精索本身的解剖異常引起，少數(shù)患者有陰囊外傷史，大多數(shù)患者沒有明顯誘因，此病例中患兒一直臥床休息無劇烈活動史，睪丸扭轉可能由過敏紫癜腹痛引起提睪肌痙攣并伴隨睪丸小血管炎癥而導致。作為兒科護士，需要嚴密監(jiān)測患者的臨床癥狀變化，傾聽患兒主訴，尤其是面對年幼患兒對疼痛定位表述不清時，應及時進行全面的體格檢查，及時準確地向主治醫(yī)師提供相關的病癥數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)師進行治療，進而優(yōu)化患兒的臨床治療效果。臨床中面對過敏性紫癜的男性患兒主訴腹痛時需考慮睪丸扭轉的可能。

2.2 皮膚護理

保持皮膚清潔，指導患兒選擇寬松柔軟棉質(zhì)衣服,保持皮膚及床單元的整潔干燥，觀察患兒皮疹的形態(tài)、顏色、數(shù)量，分布，是否反復出現(xiàn)，每班詳細記錄皮疹變化情況，住院期間,予爐甘石洗劑外涂,保持患兒肢體于功能位,避免局部皮膚長時間受壓；每周給患兒剪指甲,防止抓傷,如有破潰及時處理，防止出血和感染；在不違反飲食原則的情況下,進食營養(yǎng)豐富的食物以提高機體抵抗力,有利于破損皮膚修復。入院第3 天,皮疹顏色加深呈暗紫色,入院10d 后,皮疹呈褐色,數(shù)量明顯減少,入院14d,皮疹漸消退,無新發(fā),入院21d 后,皮疹完全消退,無皮膚感染發(fā)生，醫(yī)囑予以出院。

2.3 疼痛護理

患兒入院后主訴雙下肢膝關節(jié)疼痛，疼痛評分3 分,予抬高下肢，給予按摩膝關節(jié)，注意局部關節(jié)的制動與保暖；患兒入院第4 天,腹痛加劇且持續(xù)時間較長,疼痛評分6 分,囑患兒深呼吸,協(xié)助患兒屈曲腹部,予腹部按摩,播放舒緩音樂、看動畫片、與患兒交流來分散其注意力。每班評估患兒腹痛程度,觀察患兒面色、表情、腹痛部位及持續(xù)時間,有無腹膜刺激征的癥狀,及時掌握排便情況?；純喝朐旱? 天,患兒主訴陰囊觸痛伴排尿疼痛，疼痛評4 分，予播放動畫片分散患兒注意力，確診后立即急診手術治療?；純喝朐旱?1 天,腹痛癥狀消失，入院第16 天，關節(jié)疼痛癥狀消失，術后2d，陰囊疼痛癥狀消失。

2.4 心理護理

根據(jù)患兒年齡階段、性格特點、認知水平采取針對性的語言,用適當?shù)闹w語言進行安撫,做到語言親切、態(tài)度和藹,消除其緊張感,減少患兒及家長的焦慮情緒。護士在實施治療的同時,多與患兒互動交流,鼓勵患兒,護士在進行操作時,動作需輕柔,除常規(guī)治療外,可以通過播放音樂和動畫片等分散患兒注意力,從而減輕疼痛,消除患兒恐懼不安。對患兒家屬,講解疾病的相關知識,講明患兒的病情。針對患兒家屬會擔心患兒的生育問題醫(yī)護人員要理解患兒家屬的心情,并沉著鎮(zhèn)定的對家屬進行心理疏導,減少或者消除患兒及其家屬的恐懼焦慮的心理,說明手術的目的以及作用,取得患者家屬的同意與配合。

2.5 術前護理

做出正確的臨床診斷之后,護理工作人員做好術前準備,并通知患兒禁食及完善相關檢查，要求患者絕對臥床，以免加重病情。

2.6 術后護理

患者回病房后,6h 去枕平臥、禁食水、密切監(jiān)測生命體征、密切觀察敷料是否干燥、固定是否良好、陰囊有無血腫、陰囊皮膚顏色以及有無腫脹疼痛,提供冰袋和陰囊托以減少局部腫脹,必要時給予止痛劑。同時保持患兒大小便通暢，盡量減少患者的痛苦,及時的為患者更換傷口敷料,詢問患者的感覺,例如患處局部有無燒灼感或者是有嚴重的刺痛感。術后臥床避免過早下床活動,指導患者多食用高蛋白、高纖維、易消化、富含膠原蛋白的食物,促進切口愈合。

2.7 出院指導以及健康教育

過敏性紫癜可反復發(fā)作或并發(fā)腎損害，且感染是其重要原因，所以應告知家屬避免帶患兒去人群集中的公共場所，按時復查。對飲食的要求需避免接觸過敏源，食物以清淡為主，多食用瓜果蔬菜，多吃富含維生素C 的食物，有助于降低患兒毛細血管通透性，增強血管的韌性，忌食用不易消化、辛辣的食物，防止胃腸內(nèi)過熱，不利于患兒的康復[7]?；純耗挲g小，睪丸扭轉術后1 個月內(nèi)不能進行劇烈的運動,以免造成水腫,建議患者穿透氣性好的衣物,指導患兒家屬觀察創(chuàng)口有無滲血的情況,保持創(chuàng)口清潔干燥?；颊咭⒁鈧€人衛(wèi)生,增強身體素質(zhì),定期開窗通風,養(yǎng)成健康的生活習慣,禁止使用高水溫浸泡會陰部,若是患處出現(xiàn)疼痛,應及時去醫(yī)院治療。醫(yī)護人員要做好患者家屬的思想工作,在患者出院后定期進行隨訪,并強調(diào)術后定期隨診的重要性。

3.討論

過敏性紫癜是以小血管的急性變態(tài)反應性炎癥為主要病理基礎的全身性疾病,目前認為病因可能與某些致敏因素(如感染、藥物、食物等)有關。其臨床表現(xiàn)為皮膚淤點、淤斑,腹痛、便血以及膽囊炎、急性胰腺炎、胰腺壞死等消化系統(tǒng)癥狀,亦可引起血尿、蛋白尿等腎臟損害,還可累及關節(jié)引起關節(jié)痛等[8]。睪丸扭轉好發(fā)于青少年，主要表現(xiàn)為睪丸腫脹及疼痛、發(fā)熱、惡心，會陰部紅腫，因其臨床表現(xiàn)缺乏足夠的特異性，當與其他疾病合并時，容易被其他疾病掩蓋，不能及時有效的做出正確的病情判斷。據(jù)多項研究報道，起病后6h 內(nèi)進行手術復位，睪丸保留率高達90%；12h 后睪丸保留率為50%；24h 后則降低至10%[9]。因此，及時的診斷及外科干預是治療睪丸扭轉的重要環(huán)節(jié)。小兒處在生長發(fā)育的過程中,各系統(tǒng)組織器官的構造和功能均不完善,對疾病和外界刺激的反應也和成人有顯著差異，且語言表達能力有限，不易溝通,因而病史不易敘述清楚。因此,作為兒科護士，應認真詢問病史、全面體檢，必須根據(jù)小兒的生理、心理、解剖特點進行病情觀察和臨床護理。當患兒主訴陰囊疼痛時應想到睪丸扭轉可能,以免患者的病情發(fā)生變化,錯過最佳手術時機。