李勝平

（成都西南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都，611731）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自臨床使用到目前為止，都是臨床治療膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉的首選方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有創(chuàng)傷小、患者所受疼痛程度較低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛運(yùn)用，臨床發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除后患者會(huì)出現(xiàn)腹部疼痛不適，本文就此作出討論分析。

1.早期發(fā)生的腹痛

（1）在術(shù)后1 周比較常見(jiàn)，檢查發(fā)現(xiàn)主要是由于腹壁穿刺孔疼痛，這可能跟腹壁軟組織創(chuàng)傷有很大的關(guān)系。因?yàn)樵谑中g(shù)中，經(jīng)常為了取出帶有結(jié)石的膽囊，借助較大的彎鉗來(lái)進(jìn)行擴(kuò)張穿刺竇道才能夠?qū)⑶谐哪懩胰〕?，這就導(dǎo)致腹壁軟組織創(chuàng)傷或者周?chē)M織出血發(fā)生血腫造成日后患者的傷口疼痛。

（2）腹壁竇道異物殘留。這種情況常見(jiàn)于剝離膽囊時(shí)造成膽囊破裂，最后在膽囊取出時(shí)或者是取結(jié)石時(shí)將結(jié)石等殘留物留在腹壁穿刺竇道內(nèi)，這就導(dǎo)致局部紅腫或者是感染，就會(huì)造成疼痛。如果出現(xiàn)這種狀況，在手術(shù)結(jié)束后，借助腹腔內(nèi)未排出的氣體，用20ml 注射用鹽水對(duì)準(zhǔn)該處穿孔沖洗，這樣不但不會(huì)將鹽水沖入腹腔，還能夠達(dá)到?jīng)_洗竇道的作用。

2.稍晚出現(xiàn)的腹痛

大多數(shù)患者在出院后1 周～數(shù)月，會(huì)出現(xiàn)右上腹疼痛。主要有以下幾種原因：

（1）膽總管小結(jié)石。這一類(lèi)患者在術(shù)前就存在這樣的現(xiàn)象，但是一直沒(méi)有找到原因，在手術(shù)后進(jìn)入膽總管下端引發(fā)絞痛。一部分是因?yàn)槌錆M型膽囊泥沙結(jié)石，手術(shù)過(guò)程中操作失誤，人為的把小結(jié)石推入膽總管，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)絞痛。所以，對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的適應(yīng)證問(wèn)題應(yīng)該嚴(yán)格掌握，對(duì)于具有膽總管探查指證病例千萬(wàn)不能抱有僥幸心理，以防日后還需二次開(kāi)腹，為患者帶來(lái)雙重痛苦還有經(jīng)濟(jì)壓力。

（2）膽囊管殘端過(guò)長(zhǎng)。這個(gè)情況在之前傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)也有發(fā)生過(guò)，也就是膽囊管過(guò)長(zhǎng)綜合征。專家認(rèn)為，膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)0.5cm）不好，但是如果沒(méi)有合并端內(nèi)異物（結(jié)石）這種并發(fā)癥情節(jié)較輕。這種情況在1 個(gè)月后會(huì)得到緩解，但是如果腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2-3 個(gè)月還出現(xiàn)進(jìn)食后右上腹疼痛，排除其它原因引起的疼痛，就應(yīng)該是上述提到的這種可能。

（3）腹腔內(nèi)異物導(dǎo)致的并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的腹腔異物主要有兩種：一種是脫落的金屬鈦類(lèi)；另一種是膽囊破裂后散落在腹腔內(nèi)的結(jié)石。這兩種異物導(dǎo)致的病情嚴(yán)重程度與義務(wù)數(shù)量以及種植部位有很大的關(guān)系。少量小塊的結(jié)石殘留在游離腹腔內(nèi)，在膽結(jié)石開(kāi)腹手術(shù)中也經(jīng)常發(fā)生，也不需要二次開(kāi)腹將其取出。

如果在手術(shù)中遺棄較多的結(jié)石在肝下間隙、小網(wǎng)?？?、十二指腸周?chē)鷷?huì)導(dǎo)致日后周?chē)慕M織感染性或者是細(xì)菌性炎癥反應(yīng)包繞，更有甚者還會(huì)形成腸粘連。其實(shí)在腹腔鏡中如果沒(méi)有將脫落的金屬鈦夾及時(shí)取出遺漏在腹腔中這樣的情況也會(huì)發(fā)生。有專家指出，在臨床中有一案例，一位患者在手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，進(jìn)食也會(huì)出現(xiàn)疼痛，每次進(jìn)食就會(huì)出現(xiàn)右上腹疼痛，后來(lái)入院進(jìn)行剖腹檢查發(fā)現(xiàn)，在肝下間隙取出被組織包裹的大小不一的結(jié)石7 顆，導(dǎo)致患者一直疼痛的原因是遺漏腹內(nèi)的金屬鈦夾對(duì)十二指腸產(chǎn)生了影響，在原膽囊窩至十二指腸球部 前上方取出5 個(gè)完全未夾閉的鈦夾，其中有2 個(gè)鈦夾開(kāi)叉口正對(duì)十二指腸球部。在手術(shù)前B 超檢查時(shí)就觀察到病人隨著金屬物跟著十二指腸的蠕動(dòng)而產(chǎn)生疼痛，所以這就是為何患者在出院一段時(shí)間后，腹部一直出現(xiàn)疼痛的原因，經(jīng)歷第二次手術(shù)后，患者的疼痛癥狀消失，生活狀態(tài)恢復(fù)正常。這就是金屬鈦夾導(dǎo)致的并發(fā)癥的一種。在此一定要嚴(yán)格注意，異物一定要及時(shí)取出，否則將會(huì)導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果。

（4）梗阻性疼痛

這種疼痛主要是以膽道和腸道為主，膽道梗阻的原因主要是因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石和膽總管狹窄。所以，這表明術(shù)前、術(shù)后的常規(guī)肝功能檢查是非常有必要的，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶升高一般情況下就是提示膽總管有結(jié)石存在或者是膽總管狹窄和膽總管炎癥。導(dǎo)致腸梗阻的原因主要是：①老年患者以及有便秘史患者術(shù)后大便干燥導(dǎo)致腹脹腹痛。在術(shù)前進(jìn)行肥皂水灌腸或者是術(shù)后使用開(kāi)塞露進(jìn)行灌腸有助于術(shù)后腸道蠕動(dòng)狀況的恢復(fù)，這會(huì)降低腹痛幾率的發(fā)生。②術(shù)后急性炎癥腸梗阻。出現(xiàn)這樣情況的病人基本上經(jīng)過(guò)腸胃減壓、提高感染力度以及補(bǔ)充身體電解質(zhì)和液體后，腹痛情況就會(huì)改善。③腹部肥厚或者是腹股溝疝病史者因術(shù)后腸管擴(kuò)張、肺部感染后咳嗽、膀胱尿潴留導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加會(huì)出現(xiàn)切口疝或者是腹股溝嵌頓疝而出現(xiàn)的腹痛。

（5）其它原因

導(dǎo)致患者腹痛的原因還有膽心綜合征、膽源性胰腺炎、創(chuàng)傷性糖尿病、返流性食管炎等，它們的癥狀各不相同，術(shù)后需要對(duì)其進(jìn)行密切關(guān)注，仔細(xì)觀察患者病情的變化，還要對(duì)其心電圖變化進(jìn)行仔細(xì)記錄。二氧化碳?xì)埩舾骨粫?huì)導(dǎo)致腹痛擴(kuò)展到雙肩以及電凝使腹腔空腔臟器損傷，術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)化膿性腹膜炎，膽囊癌中有一部分患者在合并膽囊結(jié)石后會(huì)出現(xiàn)腹痛的情況，還有合并其他疾病也會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，比如說(shuō)十二指腸潰瘍以及急性胃炎等。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的主要治療手段，尤其是單純的結(jié)石性膽囊炎。經(jīng)過(guò)上文的分析，我們可以得出結(jié)論，導(dǎo)致患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹部疼痛不適的原因主要有以下幾個(gè)：①腹腔壁軟組織創(chuàng)傷；②腹壁竇道異物殘留；③腹腔內(nèi)異物導(dǎo)致的并發(fā)癥；④梗阻性疼痛；⑤其它臟器損傷。如果在出現(xiàn)疼痛后入院檢查后排除以上幾種原因?qū)е碌奶弁?，那么患者的疼痛可能是腹膜炎的表現(xiàn)，與此同時(shí)患者還伴有大汗淋漓、臉色蒼白、不能平臥，生命體征沒(méi)有任何異常，這是臨床較罕見(jiàn)的狀況。

為減少患者術(shù)后腹痛現(xiàn)象出現(xiàn)，一定要嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)操作，尤其是要注意穿刺鞘對(duì)腹壁神經(jīng)的損傷；還要注意減少金屬夾對(duì)周?chē)窠?jīng)組織的不良反應(yīng)作用；重視防止腹腔引流管的必要性；手術(shù)完成后檢查是否存有腹腔異物等。在手術(shù)前以及手術(shù)后都需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的檢查以及細(xì)致的護(hù)理，手術(shù)過(guò)程一定要嚴(yán)謹(jǐn)，減少患者術(shù)后腹痛現(xiàn)象的出現(xiàn)。