鄧勇進(jìn)，任衛(wèi)紅，張紅梅，盤瑞蘭，鄭春梅，梁小青

（東莞市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 東莞 523018）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎是新型傳染病，主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，在臨床上，機(jī)體可表現(xiàn)出無力、咳嗽無痰、發(fā)熱等等。還有的患者同時伴有腹瀉、喉嚨痛等等。重癥患者一般在一個星期左右出現(xiàn)了低氧血癥以及呼吸困難的情況，而嚴(yán)重的會快速轉(zhuǎn)變成為膿毒癥休克、急性呼吸窘迫等，最后導(dǎo)致多器官功能衰竭[1]。ECMO即體外膜氧合，又被稱之為體外生命支持，是經(jīng)皮置入至人體機(jī)械的輔助循環(huán)技術(shù)。這些年主要運(yùn)用至各種由于疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭或是常規(guī)生命支持未見效的患者治療[2]。對心肺有較強(qiáng)的支持作用，可部分替代肺臟功能，降低呼吸機(jī)支持水平，維持患者的基本氧合和通氣，為治療原發(fā)病爭取時間[3]。CRRT則是腎臟替代治療，這是采用血液凈化技術(shù)，可進(jìn)行速度緩慢、連續(xù)不間斷的把溶質(zhì)清理，這種方法可以替代已受到損壞的腎臟，完成其應(yīng)有的功能，對患者起到良好的保持支持作用[4]。ECMO 聯(lián)合CRRT治療可以發(fā)揮各自優(yōu)勢，有效容量控制，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率[5]。

2020年2月我科收治了一名危重型新型冠狀病毒肺炎病人，因動脈氧分壓差，脈搏血氧飽和度難以維持，于2020年2月15日行VV-ECMO治療，期間持續(xù)予CRRT治療，患者3月16日、3月17日（間隔24小時）連續(xù)兩次采集患者肺深部痰標(biāo)本作新冠病毒核酸檢測，報(bào)告結(jié)果均為陰性；血清新型冠狀病毒IgM抗體已降至正常范圍；體溫正常，炎癥指標(biāo)下降。3月24日患者共住院50天，ECMO治療39天，肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)300左右，病情好轉(zhuǎn)，撤除ECMO，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，73歲，男，湖北武漢旅居史，于2020年2月4日因?yàn)榘l(fā)熱合并咳嗽、氣促6天不減而入院治療。既往有高血壓及慢性腎功能不全病史，入院查體：患者神志清，全身皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。呼吸促，28次/分，脈搏血氧飽和度95%（經(jīng)鼻高流量濕化氧療），雙肺可聞及散在濕羅音。2月2日外院取咽拭子送我市CDC檢查報(bào)新型冠狀病毒核酸檢測為陽性。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎COVID-19（重型）、呼吸衰竭、原發(fā)性高血壓病、慢性腎功能不全。入院后完善相關(guān)檢查：血?dú)夥治?pH值 7.34，氧分壓63 mmHg（吸氧濃度80%），二氧化碳分壓34 mmHg，細(xì)胞外液剩余堿-7.5 mmol/L，全血剩余堿-6.6 mmol/L，乳酸1.6 mmol/L；凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時間(APTT)44.8sec，纖維蛋白原定量(Fib Quanti)5.36 g/L；腎功能：尿素(UREA) 27.9mmol/L，肌酐(CR) 319.0 umol/L，二氧化碳(CO2)17.2 mmol/L；心肌酶類：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)52.8 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)387.3 U/L，磷酸肌酸激酶(CK)370.6 U/L；降鈣素原(PCT)0.15 ng/mL；心肌標(biāo)志物：肌紅蛋白(Myo)465.7 ng/mL，肌鈣蛋白(CTN-I)0.07 ng/mL；B型鈉尿肽(BNP)262 pg/mL；常規(guī)C反應(yīng)蛋白(Rt-CRP)88.62 mg/L，血常規(guī)：白細(xì)胞10.17×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值8.65×109/L，中性粒細(xì)胞百分率85.10%，淋巴細(xì)胞絕對值0.52×109/L，血紅蛋白 108.00g/L。[床邊臥位胸部正位片]：雙肺內(nèi)散在滲出，部分呈間質(zhì)性改變，考慮感染性病變。入院后患者予經(jīng)鼻高流量濕化氧療、洛匹那韋/利托那韋（生產(chǎn)廠家：AbbVie Deutschland GmbH&Co.KG、進(jìn)口藥品注冊證號H20170213、規(guī)格：每片含洛匹那韋200 mg和利托那韋50 mg）+奧司他韋（生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司、國藥準(zhǔn)字H20044397、規(guī)格：75 mg）+干擾素（生產(chǎn)廠家：安徽安科生物工程（集團(tuán)）股份有限公司、國藥準(zhǔn)字S19980083、規(guī)格：500萬IU/支）霧化吸入抗病毒、舒普深（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司、國藥準(zhǔn)字：H20020597、規(guī)格：1.5 g）聯(lián)合口服利奈唑胺(生產(chǎn)廠家：Pfizer Pharmaceuticals LLC、注冊證號H20130609、規(guī)格：600mg)抗感染、免疫球蛋白（生產(chǎn)廠家：華蘭生物工程重慶有限公司、國藥準(zhǔn)字S20113011、規(guī)格：2.5 g/瓶(5%，50 mL)）、日達(dá)仙(生產(chǎn)廠家：意大利賽生制藥有限公司、進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20160209、規(guī)格：1.6mg)調(diào)節(jié)免疫等治療，但氧合指數(shù)無改善，呼吸急促，指尖血氧飽和度進(jìn)一步下降，于2020年2月5日經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式：A/C模式，PC 11 cmH2O，氧濃度：70%，呼吸15次/分，PEEP：7 cmH2O），胸片肺部病灶滲出感染繼續(xù)加重，血常規(guī)淋巴細(xì)胞比例低，病情仍加重，尿量減少，需要腎臟替代治療。后續(xù)予CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及腎臟替代治療。2月15日復(fù)查血?dú)夥治?pH值7.13，氧分壓53 mmHg，二氧化碳分壓89 mmHg；患者二氧化碳進(jìn)一步潴留，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血管活性藥物劑量需要增加，考慮膿毒性休克。予告病危、上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)（模式：A/C模式，PC15cmH2O，氧濃度：80%，呼吸25次/分，PEEP：12 cmH2O）、白蛋白擴(kuò)容、血管活性藥物升壓、CRRT維持內(nèi)環(huán)境及酸堿平衡、輸注紅細(xì)胞糾正貧血、適當(dāng)液體復(fù)蘇、增強(qiáng)免疫力、護(hù)肝等對癥支持治療，并纖維支氣管鏡下吸痰，后續(xù)氧合仍無法維持。2月15日行VV-ECMO（泵轉(zhuǎn)速2600 r/min，血流速2.9 L/min，SvO2，65.9%，HCT 29.5%，F(xiàn)iO2100%）輔助支持治療，輔以CRRT清除炎癥介質(zhì)，后續(xù)多次輸注新冠肺炎康復(fù)期血漿、調(diào)整抗生素應(yīng)用、成分輸血、輸注免疫球蛋白IgM治療。于2020年3月4日更換ECMO氧合器。3月11日患者出現(xiàn)右頸背部、右下肢皮膚皰疹，病原學(xué)提示皰疹病毒感染，予更昔洛韋抗病毒。經(jīng)積極救治，患者3月16日、3月17日（間隔24小時）連續(xù)兩次采集患者肺深部痰標(biāo)本作新冠病毒核酸檢測，報(bào)告結(jié)果均為陰性；血清新型冠狀病毒IgM抗體已降至正常范圍；體溫正常，炎癥指標(biāo)下降。3月24日患者共住院50天，ECMO治療39天，肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)300左右，病情好轉(zhuǎn)，撤除ECMO。因患者仍存在腎功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，營養(yǎng)狀態(tài)差，需要針對相關(guān)器官功能不全繼續(xù)CRRT治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，逐步進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

2 護(hù)理

2.1 啟動ECMO救治團(tuán)隊(duì)

患者因動脈氧分壓差，脈搏血氧飽和度難以維持，經(jīng)專家組討論后予行VV-ECMO治療，ECMO救治團(tuán)隊(duì)人員就緒，包括高級職稱醫(yī)生1名，中級職稱醫(yī)生1名，護(hù)理組長1名，ICU專業(yè)護(hù)士1名，在最短時間內(nèi)準(zhǔn)備置管及管路預(yù)充用物，嚴(yán)格按照無菌要求進(jìn)行操作，在最大無菌屏障下兩名醫(yī)生進(jìn)行置管操作，護(hù)理組長負(fù)責(zé)ECMO管路的預(yù)充與連接，ICU專業(yè)護(hù)士作為器械護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行置管，嚴(yán)格落實(shí)新型冠狀病毒肺炎的最新診療規(guī)范、感染控制和隔離措施。

2.2 消毒隔離措施

醫(yī)護(hù)人員采取三級防護(hù)，采取空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離，將病人安置于單間層流負(fù)壓病房，負(fù)壓設(shè)置在-30 Pa以上，層流回風(fēng)口濾網(wǎng)每天清洗消毒；使用1000 mg/L含氯消毒劑每天擦拭房間內(nèi)儀器設(shè)備及床單位2次，如明顯血液或分泌物污染時用一次性吸水材料吸凈后使用2000 mg/L含氯消毒劑擦拭；用1000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行濕式拖地，作用30分鐘，每日至少2次，污染隨時消毒。醫(yī)療廢物包裝3/4滿時，雙層封扎，離開污染區(qū)前包裝袋表面用1000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒或加套一層醫(yī)療廢物包裝袋[6]。所有參與病人診療活動的醫(yī)護(hù)人員給予集中地點(diǎn)安排單間住宿，每天監(jiān)測體溫至少2次并進(jìn)行登記。

2.3 ECMO聯(lián)合CRRT的管路護(hù)理

2.3.1 CRRT與ECMO管路連接方法

ECMO團(tuán)隊(duì)在管路預(yù)充時提前在膜肺(MAQUET CARDIOHELP BH-HLS7050)前后各預(yù)留一條帶三通的管道，ECMO 管路中并聯(lián)加入 Prismamflex，務(wù)必確保血濾機(jī)預(yù)充完畢后備妥治療，PrismamflexV8 機(jī)器不用設(shè)置壓力±值以及報(bào)警的范圍，CRRT引血端在膜后，而回血端在膜前回到 ECMO 環(huán)路，膜后引血膜前回血，引、回血均是暢通的，保證CRRT凈化之后的血液通過膜肺氧合器再次回輸至患者的身體里。在連接操作時要有2人進(jìn)行，同時確保 CRRT與ECMO連接法，在操作時一定做好無菌操作并把三通打開，在無空氣的狀態(tài)下用無菌生理鹽水對三通接口進(jìn)行沖洗，之后將CRRT動脈和靜脈端口、ECMO管路三通連接，并確保接頭是牢固、穩(wěn)定的，之后打開三通進(jìn)行引血。在整個連接過程中，一定是要密封、無菌的，且要嚴(yán)格防止有氣體進(jìn)入至ECMO管路中。

2.3.2 預(yù)防非計(jì)劃拔管

該病人采取的ECMO治療模式為VV-ECMO，分別置管于右頸內(nèi)靜脈(17Fr)和右股靜脈(21Fr)。為預(yù)防非計(jì)劃拔管，采取了以下護(hù)理措施：①導(dǎo)管穿刺點(diǎn)至遠(yuǎn)端20CM處使用縫線纏繞并間斷與皮膚縫合固定，無菌紗布覆蓋后采用彈性繃帶纏繞固定，每班檢查有無脫出，并結(jié)合胸片結(jié)果判斷導(dǎo)管位置。翻身時至少四人參與，安排專人固定ECMO管路，防止?fàn)坷?，充分暴露穿刺部位及管道，保持管道可視化。②幫助患者更換體位時，因?yàn)橹行牟骞芤约盎颊哐鲃恿W(xué)穩(wěn)定性不足，患者的移動有一定制約[7]。在護(hù)理時，需要盡可能避免患者臀部的彎曲，由專業(yè)人員對管路進(jìn)行護(hù)理，必要時對患者使用約束。③遵醫(yī)囑予NS50 mL+咪達(dá)唑侖50 mg以1.5 mL/h泵入鎮(zhèn)靜，NS50 mL+瑞芬太尼8 mg以1.5 mL/h泵入鎮(zhèn)痛，依鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度調(diào)節(jié)，保持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持RASS評分-3分，CPOT評分0分。

2.3.3 常規(guī)護(hù)理

①建立ECMO護(hù)理記錄單，每小時記錄血泵轉(zhuǎn)速 (r/min)、血流量 (L/min)、氧流量（L/min）、Hb、HCT、SVO2等，觀察患者是否出現(xiàn)凝血滲漏的情況；ECMO管路連接是否出現(xiàn)松動的情況；患者的下肢血運(yùn)情況；重點(diǎn)觀察穿刺口的敷料等等。②建立CBP護(hù)理記錄單，每小時記錄血流量、病人脫水量、輸入壓、回輸壓及跨膜壓（TMP），保持CRRT與ECMO管道連接固定通暢。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 出血

ECMO聯(lián)合CRRT治療抗凝需全身肝素化，肝素過量易導(dǎo)致出血，其中腦出血最嚴(yán)重，其次為消化道出血、穿刺處滲血、瘀血等[8]。ECMO及CRRT機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中血液中的凝血因子被大量破壞，循環(huán)血液中血小板減少，導(dǎo)致凝血機(jī)制破壞、凝血功能降低，也易導(dǎo)致出血。護(hù)理措施：①每小時監(jiān)測患者瞳孔、意識變化，觀察患者的氣管分泌物、二便、皮膚黏膜、穿刺部位等等情況。②盡量減少靜脈穿刺、氣管內(nèi)吸痰、留置導(dǎo)管等操作，該病人治療期間氣道間中吸出血性痰，需要吸痰和留置體內(nèi)導(dǎo)管時動作輕柔，吸痰管負(fù)壓不宜過大，防止氣道再出血；③留置有創(chuàng)動脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，便于采血和監(jiān)測血壓。④使活化凝血時間(ACT)維持在150～200 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)50～70 s[9]。活化部分凝血活酶時間（APTT）是監(jiān)測肝素抗凝效果的主要指標(biāo)[10]。定期監(jiān)測APTT，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整肝素用量。

2.4.2 栓塞

2.4.2.1 空氣栓塞

ECMO聯(lián)合CRRT管路三通接頭處，時有空氣殘留，嚴(yán)重的時候則可能造成空氣栓塞的發(fā)生。為防止有空氣入到體內(nèi)并確保機(jī)器可以運(yùn)轉(zhuǎn)正常，護(hù)理者一定要在治療前防止ECMO及CRRT預(yù)沖管路時有空氣殘留在內(nèi)。治療時，防止由于操作失誤造成空氣栓塞，不可在管道上采血、輸液，全程注意管道是否出現(xiàn)了脫落、松動等情況[11]?？諝馑ㄈ麑颊叩纳兄鴩?yán)重的威脅，因此需要做好預(yù)防處理。。

2.4.2.2 血栓

①ECMO建立完成后，每一個小時，對患者的足背動脈搏進(jìn)行觀察，以下觀察下肢的皮膚顏色、溫度，看是否出現(xiàn)有腫脹的情況，每天均要對雙下肢進(jìn)行測量[12]。②該病人間斷采用枸櫞酸抗凝及低分子肝素進(jìn)行CRRT抗凝，持續(xù)性進(jìn)行血濾治療，采取備用機(jī)預(yù)充準(zhǔn)備，不間斷治療，確保管路肝素化充分。③CRRT管路凝血的觀察：a.觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻；b.濾器纖維顏色有無變深；c.管路內(nèi)有無血液分層；d.靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬；e.液面有無泡沫；f.跨膜壓是否進(jìn)行性升高。跨膜壓進(jìn)行性升高應(yīng)做好提前收機(jī)準(zhǔn)備，減少血栓的形成[13]。④ECMO管路凝血的觀察：每4h用手電筒照射觀察整個體外循環(huán)管路[14]，包括氧合器和血泵在內(nèi)的插管，當(dāng)循環(huán)管路中存在顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域時；同一轉(zhuǎn)速下，排除容量不足的情況下，出現(xiàn)流量下降，均提示循環(huán)管路中有血栓形成的可能。3月4日考慮血栓形成，予更換膜肺及管路，接ECMO系統(tǒng)后成功運(yùn)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)速為2240 r/min，ECMO血流速為2.38 L/min，脈搏血氧飽和度95%，右下肢皮膚濕暖。

2.5 循環(huán)系統(tǒng)管理

ECMO聯(lián)合CRRT輔助治療，持續(xù)監(jiān)測患者的體溫、SPO2、中心靜脈壓、心率等等，每天均要做好彩超的心功能評估等。維持好循環(huán)的穩(wěn)定并確保足夠的灌注壓，維持平均動脈壓50 mmHg～70 mmHg，對輸液速度、輸血速度做好嚴(yán)格控制，減少患者的心臟負(fù)擔(dān)；做好三級液體管理，根據(jù)患者血壓的情況調(diào)節(jié)超濾速度，確?；颊吒髌鞴俚墓嘧⒌耐瑫r做到負(fù)平衡；微泵靜脈輸注是ECMO治療中給藥的主要途徑。在本次治療中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者血壓變化的觀察，并采用泵泵替代治療藥物，以免引起患者血壓大幅度波動，增加治療風(fēng)險。

ECMO聯(lián)合CRRT治療時因引血速度快且體外循環(huán)血量多，易致病人血容量減少及血流動力學(xué)不穩(wěn)定。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑在連接CRRT前使用升壓藥人工增加平均動脈壓（MAP）且維持MAP ＞65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；同時，CRRT剛開始引血時血流速度宜慢，控制在50～80 mL/min，待生命體征穩(wěn)定后再將血流速度調(diào)至100～200 mL/min的正常水平，防止出現(xiàn)低血壓。在總體治療時，嚴(yán)格監(jiān)測患者的NBP、CVP等指標(biāo)。

2.6 呼吸系統(tǒng)管理

體外膜氧合機(jī)械通氣的目的在于讓患者的肺部可以得到暫時性休息，盡可能把機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置降低，防止出現(xiàn)氣壓傷、氧中毒等，避免出現(xiàn)肺萎陷[15]。做好呼吸系統(tǒng)的管理尤為重要。護(hù)理措施：①ECMO支持期間病人處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不能自行有效咳痰，當(dāng)痰鳴音明顯、肺部聽診有濕啰音、心率明顯增快、氧合下降或機(jī)器報(bào)警時均提示可能有痰液聚集，需按時吸痰。該病人持續(xù)使用密閉式吸痰，考慮密閉式吸痰未能吸凈深部痰液，按需間斷給予床邊纖支鏡治療。②協(xié)助醫(yī)生行纖支鏡吸痰時注意密切觀察患者的血壓，血氧飽和度的變化，避免由于刺激導(dǎo)致患者胸腔壓力增高，血管活性藥物未能正常泵入導(dǎo)致血壓下降、血氧下降等情況的發(fā)生。③由于患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，未能進(jìn)行ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療，采取了90度直立左右側(cè)臥加扣背排痰，促進(jìn)痰液排出，達(dá)到血流重新分布的目的。

2.7 感染控制

ECMO支持治療階段，感染也是常見的并發(fā)癥。有關(guān)文獻(xiàn)說明，進(jìn)行ECMO輔助治療的患者，感染發(fā)生率高達(dá)9%～65%，長時間ECMO輔助是感染發(fā)生的最主要風(fēng)險[2]。該病人淋巴細(xì)胞絕對值持續(xù)低下，免疫功能下降，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，全身多處置管及營養(yǎng)不良，落實(shí)預(yù)防感染的措施變成了重中之重。護(hù)理措施：①ECMO穿刺置管擴(kuò)大備皮范圍，穿刺時提供整床單元無菌操作平面，便于消毒和護(hù)理。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，CRRT與ECMO連接處使用無菌紗布包裹后外加一次性無菌治療巾包裹，CRRT連接管路及更換置換液時氯己定消毒接口15s。ECMO管道穿刺部位每天碘伏消毒后聚維酮碘包埋后外加無菌紗布覆蓋保護(hù)，污染后及時更換。③呼吸機(jī)管路不常規(guī)更換，污染及時更換，密閉式吸痰管1～2天更換一次，行纖支鏡治療時需同時更換。④各護(hù)理操作，需要做好無菌操作，采用快速手消毒液消毒雙手并更換無菌手套防止出現(xiàn)交叉感染的情況，保證各接著處有無菌敷料的覆蓋，每天都要做好更換，如果有污染出現(xiàn)時，一定要及時做好更換工作。

3 小結(jié)

該新型冠狀病毒肺炎病人病情危重，通過行VVECMO患者的肺臟方可得到休息，為進(jìn)一步治療提供了保障?；颊咧委熎陂g血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，加之慢性腎功能不全，ECMO聯(lián)合CRRT治療可以有效改善患者的氧合情況，做好容量管理及清除炎癥介質(zhì)。

通過對該患者的護(hù)理，清楚認(rèn)識到ECMO聯(lián)合CRRT的管路護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的管理以及感染控制都是環(huán)環(huán)相扣，緊密相連的。ECMO聯(lián)合CRRT技術(shù)較為復(fù)雜，對護(hù)理人員的技術(shù)要求非常高，所以，只有不斷學(xué)習(xí)并積累經(jīng)驗(yàn)，掌握熟練的技能，保持高度責(zé)任心，認(rèn)真落實(shí)好緊密相連的各項(xiàng)護(hù)理措施，才可以更好地減少并發(fā)癥及失誤發(fā)生，達(dá)到理想的治療效果。