董朝俠 田強(qiáng) 陸占伏 汪燕燕 馬浩亮（通訊作者）

（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院 寧夏 銀川 750001）

馬浩亮為第二批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)，潛心《脾胃論》臨床應(yīng)用與研究五十載，倡導(dǎo)“脾腎同治”和“痰濁瘀血相關(guān)論”，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究診治中醫(yī)內(nèi)科疾病，尤其是代謝綜合征、高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)分泌及心血管疾病積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中西醫(yī)兩種思路探索、診治疾病。

代謝綜合征（Metabolic Syndrome,MS）是一組以肥胖、血脂異常[高TG 血癥和(或)低HDL-C 血癥]、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)以及高血壓等聚集發(fā)病、嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床癥候群[1]，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展的人民生活方式發(fā)生明顯的變化,使得MS 的發(fā)病率顯著升高，并且呈年輕化的趨勢(shì)。近年來(lái)患病率已顯著升高至15.22%[2]，目前認(rèn)為生活方式的調(diào)整和減重是治療MS 的重點(diǎn),生活方式上的干預(yù)包括合理的膳食、適度的運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒等可使得體重減輕和降低血糖、血脂。然而,長(zhǎng)期堅(jiān)持調(diào)整生活方式往往會(huì)遭遇失敗和挫折,需要合并使用藥物取得更滿(mǎn)意的療效,目前西醫(yī)并無(wú)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療MS。故目前從中醫(yī)學(xué)的角度探討治療本病顯得尤為重要。

1.病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)MS 認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一,本病無(wú)相應(yīng)的中醫(yī)病名,根據(jù)臨床癥狀,可將其歸為“消渴”“眩暈” “脾癉”“胸痹”等范疇。《素問(wèn)·奇病論》這樣論述：“……岐伯曰：此五氣之溢也,名為脾癉……此肥美之所發(fā),此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭,除陳氣也?！?從病機(jī)和臨床表現(xiàn)來(lái)看,“脾癉”與代謝綜合征極為相似。馬老師認(rèn)為，平素若過(guò)食肥甘,損傷于脾,脾胃虛弱,腎氣不足，水液代謝失常，濕濁內(nèi)盛,日久瘀血內(nèi)生,痰瘀互阻,發(fā)為本病。故關(guān)于MS 的病因病機(jī)可概括為：脾腎兩虛是內(nèi)因,飲食失調(diào)、運(yùn)動(dòng)過(guò)少等是外因；肝失疏泄是重要環(huán)節(jié)；其病變臟腑涉及脾、腎、肝、三焦，諸臟尤以“脾虛”最為重要。其病性為本虛標(biāo)實(shí),以臟腑虛損為本,痰瘀濁毒為標(biāo),最終可導(dǎo)致“眩暈”“胸痹” “消渴”“中風(fēng)”等病證的發(fā)生。故中醫(yī)學(xué)對(duì)MS 的各致病因素多認(rèn)為“痰瘀”在MS 發(fā)病過(guò)程中起到關(guān)鍵作用。

結(jié)合中醫(yī)理論及臨床，馬浩亮認(rèn)為，由于多種病理因素之間的相互影響,阻滯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生而發(fā)為本病。病位在肝、脾、腎、三焦等臟腑,而“瘀”貫穿疾病始終。曹擁軍等[3]認(rèn)為MS 的病機(jī)以痰濕(痰熱) 、血瘀、火熱為標(biāo),脾虛、氣陰虛為本,病位在脾。肖鐵剛等[4]認(rèn)為“痰濁”是本病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。痰濕及瘀血既是MS 的病理產(chǎn)物,又是其致病因素,阻礙氣血津液及臟腑經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行,導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)虛損而成虛實(shí)夾雜。樸春麗認(rèn)為MS 的核心病機(jī)是痰濁中阻,中焦氣機(jī)升降失常,致水液代謝受阻是痰、濕、瘀、濁等病理產(chǎn)物內(nèi)生的關(guān)鍵[5]。故痰瘀互結(jié)是MS 的病機(jī)關(guān)鍵,痰瘀貫穿于此病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段,同時(shí)也是MS 各癥候群的重要病理因素。故臨床治療注重從痰瘀論治,從而療效顯著[6]。

2.馬浩亮倡導(dǎo)的“健脾化痰祛瘀法”治療MS

中醫(yī)有“津血同源”之說(shuō)，而痰瘀是脾虛失運(yùn)、津血失于正常輸布所形成的病理產(chǎn)物。故馬浩亮結(jié)合中醫(yī)基本理論、MS發(fā)生的病因病機(jī)、臨床實(shí)際，以“痰濁瘀血相關(guān)論”作為指導(dǎo)，在中醫(yī)辨證治療MS 的過(guò)程中講究健脾理氣，化痰祛瘀。結(jié)合中草藥的現(xiàn)代藥理研究發(fā)揮中醫(yī)藥治療MS 的優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中常用自擬“龍水降壓湯（丸）”辨證加減治療MS，臨床療效顯著，具體藥物組成為：龍膽草、夏枯草、水蛭粉（沖服）、 陳皮、清半夏、炒白術(shù)、砂仁、茯苓、豬苓、車(chē)前子 黃柏、黃芩、川芎、紅花、懷牛膝、天麻。龍膽草性寒、味苦，其具清熱燥濕，保肝利膽，和胃作用，現(xiàn)代藥理研究其含有龍膽?hù)妄埬憠A有降壓的作用，龍膽草亦有明顯的利尿之用。夏枯草，現(xiàn)代藥理研究其含有三萜類(lèi)化合物,多糖類(lèi)化合物,黃酮類(lèi)化合物,甾體類(lèi)化合物與有機(jī)酸類(lèi)化合物等成分，具有降血糖,降血壓,調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),抗炎抗菌等藥理作用。陳皮理氣調(diào)中、燥濕化痰，所含橙皮苷有降低膽固醇、抑制消化道潰瘍的作用。清半夏具有燥濕化痰和胃消痞等作用。炒白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，可促進(jìn)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)。黃芩、黃柏燥濕清熱，瀉火解毒，可通過(guò)調(diào)節(jié)血脂,降血壓,降血糖,從而治療和改善動(dòng)脈粥狀硬化起到治療M S 的作用。水蛭粉活血祛瘀，活化纖溶系統(tǒng)促進(jìn)已形成血栓溶解，川芎、紅花能改善MS 患者的體內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)及細(xì)胞內(nèi)皮分泌功能,降低血小板的活化狀態(tài),對(duì)MS 患者的心腦血管疾病起到治療作用。茯苓、豬苓、車(chē)前子以其健脾利水之功以杜絕生痰之源。懷牛膝活血祛瘀，天麻含有天麻素，具有鎮(zhèn)靜、降壓,抗血小板聚集,增加腦血流量,改善椎基底動(dòng)脈、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)心肌細(xì)胞能量代謝的功能。綜觀(guān)全方，在治療MS 方面充分體現(xiàn)了健脾、化痰、祛瘀思想的合理運(yùn)用，并結(jié)合床實(shí)際中還注重隨證靈活加減，一般中藥湯劑水煎服，每日1 劑，分3 次溫服，同時(shí)結(jié)合合理膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、適量運(yùn)動(dòng)以控制體重、戒煙限酒、心態(tài)平衡，使患者持之以恒，使得血壓、血脂、血糖、體重等得到顯著改善，各指標(biāo)有所恢復(fù)時(shí)，用上方加水蛭量做成水丸以鞏固療效，后期隨訪(fǎng)及復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)有效達(dá)標(biāo)，臨床研究顯示,應(yīng)用祛痰化瘀方法治療MS 療效顯著。莫國(guó)裕等[7]應(yīng)用祛瘀泄?jié)嵘⒅委熇夏闙 S 患者,結(jié)果顯示能明顯降低患者血壓、血糖、血脂、血尿酸等指標(biāo)。

3.病案舉例

患者王某，男48 歲，就診日期：2018 年12 月23 日。主訴：乏力、頭暈不適2 年，加重2d。現(xiàn)病史：近2 年每因飲食不節(jié)常感頭暈、神疲乏力，近2 日頭暈、乏力不適癥狀明顯加重，伴胸悶氣短，無(wú)明顯胸痛癥狀，大便溏薄已10 余年，無(wú)大便前后里急后重感，但有排便不爽感，日行2 次，尿頻，尿色黃，夜間口渴明顯。既往史：高血壓2 年，血壓波動(dòng)于150 ～160/90 ～100mmHg，口服降壓藥物“北京降壓O 號(hào)”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。半年前體檢血脂正常，伴有脂肪肝，否認(rèn)糖尿病史，父母均有高血壓。體格檢查：T：36.4℃，P：86 次/min，R 18 次/min，BP：150/80mmHg，腰圍：105cm,身高：168cm,體重78kg，體重指數(shù)：27.6kg/m2，舌苔黃厚膩，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂寬，脈弦滑。輔助檢查：心電圖正常；血脂：甘油三酯2.23mmol/L；上腹部彩超：脂肪肝；2018 年12 月24 日空腹血糖6.6mmol/L，空腹胰島素：4.83μU/ml；餐后2h 血糖：8.5mmol/L,餐后2h 胰島素：52.13μU/ml,碳14 呼氣試驗(yàn)：陰性。

西醫(yī)診斷：代謝綜合征。中醫(yī)診斷：眩暈（痰瘀互結(jié)）。

治則治法：祛濕清熱、活血化瘀。

治療方案：控制體重，日行1 萬(wàn)步，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血脂、血清胰島素、血糖水平。

處方用藥：龍膽草12g、夏枯草15g、水蛭粉4g（沖服）、陳皮10g、清半夏9g、炒白術(shù)15g、砂仁6g 后下、茯苓15g、豬苓15g、車(chē)前子15g 包煎 黃柏10g、黃芩10g、川芎10g、紅花10g、懷牛膝15g、天麻10g 。中藥5 劑,每日1 劑,分3 次水煎服。西醫(yī)治療：調(diào)整降壓方案：苯磺酸氨氯地平5mg qd 晨起6 時(shí)30 分前服用，并做好血壓、心率記錄。

二診：治療5d 后，患者復(fù)診訴頭暈、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍乏力，大便溏薄，每日1 ～2 次，舌苔黃厚膩，邊齒痕，舌下脈絡(luò)迂寬改善。自我監(jiān)測(cè)P：130 ～142/80 ～85mmHg，心率78 ～85 次/分。囑患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率，降壓方案不變。中藥上方加廣藿香12g 佩蘭12g，白豆蔻10g 后下，雞內(nèi)金15g 焦三仙各15g。中藥5 劑,每日1 劑,分3 次水煎服。

三診：治療5 天后，患者復(fù)診，無(wú)明顯頭暈、胸悶不適，乏力緩解，大便減為每日1 次，仍不成形，口干，舌苔稍黃，厚膩減輕，邊齒痕，舌下脈絡(luò)正常，脈弦。自我監(jiān)測(cè)P：130 ～132/75 ～81mmH g，心率70 ～79 次/min。告知患者血壓正常后仍要監(jiān)測(cè)血壓2 ～3 次/周，以便發(fā)現(xiàn)異常情況以便調(diào)整用藥，繼續(xù)服用降壓藥物不能隨意停藥減量。囑患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率，降壓方案不變。中藥上方加烏梅6g 石斛15g。中藥7 劑,每日1 劑,分3 次水煎服。

四診：1 周后復(fù)診，患者無(wú)明顯頭暈、胸悶不適，乏力明顯好轉(zhuǎn)，大便日行1 次，基本成形，口干改善，舌苔稍黃，厚膩明顯減輕，邊齒痕，舌下脈絡(luò)正常，脈弦。自測(cè)血壓波動(dòng)于130/80mmHg，心率75 次/min 左右?；颊卟∏榉€(wěn)定，以上方加水蛭粉劑量至15g 與其余藥物共研粉末制水丸，每次5g 日3 次分溫服。囑監(jiān)測(cè)血壓、心率，按時(shí)服藥，不適隨診。

治療結(jié)果：患者3 月后復(fù)診，頭暈、胸悶、乏力緩解，大便成形，每日行1 次，口干改善，舌苔稍黃，厚膩明顯減輕，邊齒痕，舌下脈絡(luò)正常。自測(cè)血壓波動(dòng)于130/80mmHg 左右，心率75 次/min 左右。體重減輕4kg,復(fù)查血脂、血清胰島素、血糖正常，患者病情穩(wěn)定。

按：此患者青年男性，平素飲食不節(jié)，晚餐過(guò)遲，中傷脾胃，脾氣虧損，不能運(yùn)化水濕，濕邪內(nèi)生，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，痰濁瘀血內(nèi)生，證屬虛實(shí)夾雜?！堆C論》：“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以為渴,名曰血渴,瘀去則不渴矣?！敝嗅t(yī)學(xué)理論認(rèn)為血液流行于脈中，氣血之調(diào)暢是人體健康的標(biāo)志，而痰濁中阻，滯于脈道，瘀血而生，痰瘀互結(jié)，阻滯脈道，致臟腑失之所養(yǎng)，則是引起高血壓等多個(gè)臟腑功能受損的主要病機(jī)。此例患者通過(guò)從生活方面飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓、心率，馬浩亮擬中藥從痰瘀論治 MS，臨床療效滿(mǎn)意。

近年來(lái)，MS 已成為世界醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療M S 主要針對(duì)其各相關(guān)疾病分別治療。古人云“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)一樣，都強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，中醫(yī)對(duì)MS 的防治理念就是“治未病-未病先防、既病防變、預(yù)后防復(fù)”。馬浩亮在整體觀(guān)和辨證論治的治療原則指導(dǎo)下發(fā)揮了中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在充分認(rèn)識(shí)MS 發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，擬方龍水降壓湯（湯）丸加減，運(yùn)用“健脾化痰祛瘀法”從痰瘀論治MS 取得了顯著療效，對(duì)減少或延緩MS 及相關(guān)的心腦血管疾病的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。