薛燕雄 徐帆

( 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021)

醫(yī)療醫(yī)藥援外項(xiàng)目一直以來都是我國(guó)對(duì)外援助的重點(diǎn)。由于白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)可行性高、見效快、花費(fèi)相對(duì)低等特點(diǎn)，已成為對(duì)外醫(yī)療援助的重點(diǎn)領(lǐng)域。白內(nèi)障手術(shù)具有時(shí)間短、手術(shù)量大、器械精密等特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)器械管理提出了挑戰(zhàn)。我院醫(yī)療隊(duì)在柬埔寨白內(nèi)障復(fù)明援外期間，完成1819 例手術(shù)，并建立了規(guī)范、快速、有效的器械管理流程。效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.一般資料

2018 年5 月—2019 年4 月，我院接到援外柬埔寨磅湛省消除白內(nèi)障行動(dòng)任務(wù)，完成了1819 例患者白內(nèi)障手術(shù)。其中男788 例，女930 例，年齡12 ～95 歲，平均65.52 歲。晶體核Ⅲ～Ⅴ級(jí)核。在用總器械200 件，手工清洗處理污染器械37199 件。

2.方法

2.1 援外前對(duì)接準(zhǔn)備

接到援外任務(wù)后，負(fù)責(zé)手術(shù)器械管理的護(hù)士根據(jù)援助國(guó)醫(yī)療條件做好手術(shù)器械量的申請(qǐng)。特別需要了解：（1）當(dāng)?shù)貧夂驐l件：援外期間平均溫度、濕度，出現(xiàn)極端天氣可能性；（2）當(dāng)?shù)貍}儲(chǔ)和保管條件：是否有合適的倉庫、倉庫是否具備恒溫恒濕條件；（3）當(dāng)?shù)貍溆迷O(shè)備耗材情況：結(jié)合白內(nèi)障手術(shù)器械需求，以便于調(diào)整器械數(shù)量預(yù)算；（4）當(dāng)?shù)卦O(shè)備維修能力。手術(shù)車發(fā)往援助國(guó)前由1 名醫(yī)生和一名護(hù)士對(duì)手術(shù)車車況、供水、供電、空氣消毒設(shè)備及手術(shù)顯微鏡、手術(shù)器械等做一次常規(guī)檢查，確保各項(xiàng)功能正常。

2.2 手術(shù)車停靠地選擇

手術(shù)車?？康剡x擇靠近眼科病房和門診地勢(shì)平坦的陰涼避風(fēng)處，與術(shù)前準(zhǔn)備地方近，方便接送病人。周圍環(huán)境安靜、干凈、整潔，具備安好的供電、供水和排水系統(tǒng)，利于污水處理等設(shè)施。車上小型高壓蒸汽滅菌爐旁邊配備滅火器確保安全。

2.3 人員安排與培訓(xùn)

援助國(guó)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科護(hù)士少，普遍缺乏眼科?？浦R(shí)，對(duì)眼科手術(shù)器械規(guī)范處理知曉率低，通過視頻、圖片的方式進(jìn)行器械管理的培訓(xùn)、清洗方法及快速高壓鍋使用方法，培訓(xùn)針刺傷的預(yù)防與處理方法。培訓(xùn)后對(duì)當(dāng)?shù)刈o(hù)士進(jìn)行考核，合格者安排參與手術(shù)器械的處理。流動(dòng)車手術(shù)室里安排醫(yī)療隊(duì)和當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)合格的手術(shù)室護(hù)士各一名，其中一名護(hù)士全程負(fù)責(zé)手術(shù)配合，包括手術(shù)臺(tái)上器械擺放，更換手術(shù)衣、手套，安置病人，儀器調(diào)試，人工晶體核對(duì)，提供及植入物標(biāo)簽貼放。另一名護(hù)士負(fù)責(zé)與準(zhǔn)備間護(hù)士交接病人，術(shù)后器械整理清洗消毒滅菌。當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員和志愿者教授醫(yī)療隊(duì)人員手術(shù)中常用對(duì)話的柬埔寨語，以便溝通。醫(yī)療隊(duì)手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)器械及醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

2.4 建立援外器械管理制度

制定適合流動(dòng)手術(shù)車器械管理制度，包括器械的貯備量、清洗、清毒、滅菌包裝、更換環(huán)節(jié)的明確規(guī)定，制定各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)備器械故障的應(yīng)急預(yù)案。

2.5 規(guī)范眼科手術(shù)器械清洗、消毒流程

根據(jù)指南[1-2]眼科手術(shù)器械使用后需立即處理，每一臺(tái)手術(shù)結(jié)束時(shí)，由手術(shù)室護(hù)士對(duì)器械進(jìn)行手工處理并進(jìn)行精細(xì)分類，利用流動(dòng)水沖洗，對(duì)于清水無法沖洗的污漬應(yīng)利用合適酶清洗劑浸泡再用流動(dòng)水刷后洗[3]，清洗消毒器械時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，穿防水圍裙（一次性手術(shù)衣），戴好防護(hù)鏡、帽子、口罩、雙手套等。操作程序?yàn)椋簺_洗--浸泡--漂洗--終末漂洗--擦干--消毒滅菌。器械清洗水溫為25 ～30℃。

2.6 清洗方法

2.6.1 眼科精細(xì)類顯微手術(shù)器械清洗

晶體定位鉤、劈核器、開瞼器、顯微剪、顯微鑷，晶體植入鑷等，打開器械關(guān)節(jié)部分沖洗后，用1:200 的多酶清洗液浸泡3～5min后，用細(xì)軟毛刷在流動(dòng)水液面下輕刷器械殘留的污垢（禁用鋼絲球或去污粉等），刷洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，可用手指墊住器械尖端，防止器械尖端變形，并做到輕拿輕放，防止受壓和碰撞損壞器械。

2.6.2 管腔類手術(shù)器械清洗

超乳手柄、I/A 手術(shù)柄和注吸針頭等帶官腔類器械使用后應(yīng)立即進(jìn)行清洗，用多酶洗液先回抽再反復(fù)沖洗管腔后再用軟水充分抽吸沖洗，灌注端用20 ml 注射器取自來水正向沖洗；抽吸端用20ml 注射器在裝滿自來水的液面下反復(fù)抽吸?？刹鹦兜钠餍当仨毑鸱值阶钚挝缓笤偾逑?，超乳保護(hù)膠套拆洗時(shí)注意前部三個(gè)口是否完好安裝有無錯(cuò)位。

2.6.3 終末漂洗、拆洗

器械清洗后置于蒸餾水中進(jìn)行終末漂洗，管腔內(nèi)注入蒸餾水沖洗后用50ml 注射器將管腔內(nèi)吹干，器械表面使用低纖維絮擦布抹干，貴重及精密器械套好硅膠套備用。

2.6.4 器械消毒流程

備用的手術(shù)器械清洗后擦干，檢查確保完好后擺放于彎盤內(nèi)，和高壓蒸汽指示卡一起置于有保護(hù)墊的方盒內(nèi)，方盒外貼化學(xué)指示膠帶監(jiān)測(cè)滅菌效果，用小型高壓蒸汽滅菌器選擇合適的滅菌程序進(jìn)行滅菌。根據(jù)手術(shù)量可以一次放兩盒器械一起消毒滅菌，溫度設(shè)置為134℃，時(shí)間為5 分鐘。物品滅菌完畢后須雙人核對(duì)指示卡、帶的變色情況，指示卡、帶要求全部變黑色，合格方可使用。

2.7 規(guī)范的檢查和保養(yǎng)

在光線強(qiáng)的日光燈下檢查清洗后干燥的器械的各個(gè)部件，保證器械無污漬、血漬、水垢等物質(zhì)，發(fā)現(xiàn)不合格，重新清洗后再次檢查。器械表面要光潔且無缺損，功能完好，特別注意的包括人工晶體調(diào)位鉤和劈核器的T 型部分是否折斷或變形，各顯微剪有無卷口或缺口、關(guān)節(jié)有無松脫，顯微鑷閉合是否錯(cuò)位，器械的關(guān)節(jié)是否靈活，超乳針、I/A 手柄保護(hù)套有無破損或裂痕、前部三個(gè)出水口是否錯(cuò)位等。在器械尖部套上用輸液管剪成小段的器械保護(hù)套。定期用潤(rùn)滑劑保養(yǎng)手術(shù)器械，防止器械生銹，延長(zhǎng)使用壽命。如有損壞的器械及時(shí)維修或報(bào)廢，并做好記錄。

2.8 器械回收分類及運(yùn)輸

當(dāng)日手術(shù)結(jié)束后，對(duì)所有器械進(jìn)行清洗，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄使用情況，用無紡布包裝好送當(dāng)?shù)毓?yīng)室進(jìn)行滅菌處理，第二天去取回手術(shù)備用。包裝器械時(shí)，確保器械平穩(wěn)地放入保護(hù)墊卡槽內(nèi)。手術(shù)車位置與供應(yīng)室較遠(yuǎn)，有幾米路面不平坦是小石子路面，我們安排兩人運(yùn)送，把推車抬起經(jīng)過此路段，避免器械相互碰撞，確保器械安全。

2.9 評(píng)價(jià)方法

2.9.1 清洗合格判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《ws3102—2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[4]經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員采用裸視或5 倍放大鏡進(jìn) 行清洗合格情況的評(píng)估，器械表面、齒牙、關(guān)節(jié)等處光潔，無污漬、血漬、水垢、銹斑等，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的則為合格，不符合的則為不合格。

2.9.2 滅菌合格率 選用指示卡、帶，檢測(cè)無菌物品的合格性，物品滅菌完畢后須雙人核對(duì)指示卡、帶的變色情況并簽名，指示卡、帶要求全部變黑色，為合格。

2.9.3 器械報(bào)損，檢查清洗后的器械質(zhì)量功能，器械表面鍍層脫落、尖銳部分?jǐn)嗔选⒕砬?、錯(cuò)位，功能損毀，銹蝕嚴(yán)重，及時(shí)報(bào)損。

3..結(jié)果

3.1 通過規(guī)范化器械管理，清洗合格率96.9%（36083/37199），器械滅菌檢測(cè)合格率100%，1819 例手術(shù)無1 例出現(xiàn)術(shù)后感染，醫(yī)護(hù)人員無1 人發(fā)生職業(yè)暴露。

3.2 器械總耗損率(在用器械/報(bào)損器械)9.5%（19/200），其中超乳、I/A 灌注套管8 件占42.1%（8/19）、顯微有齒鑷4件占21.1%（4/19）、晶體調(diào)位勾1 件占5.3%（1/19）、推注器1 件占5.3%（1/19）、植入鑷1 件占5.3%（1/19）。

4.討論

眼科流動(dòng)手術(shù)車進(jìn)行白內(nèi)障防盲治盲手術(shù)是高效規(guī)模化，在大批量白內(nèi)障手術(shù)中，規(guī)范流程化清洗器械是手術(shù)安全的關(guān)鍵，工作人員同時(shí)應(yīng)具備專業(yè)的技術(shù)和慎獨(dú)精神，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生[5]。根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇在手術(shù)車手工清洗器械。本文清洗合格率96.9%，比許麗等[6]手工器械清洗合格率80.0% 高，與供應(yīng)室清洗合格率98%低，本文超乳針頭和I/A 針頭的保護(hù)膠套前部三個(gè)口發(fā)生破裂和錯(cuò)位占耗損器械42%，清洗時(shí)特別注意保護(hù)和檢查是否完好。沒有因器械供應(yīng)原因影響手術(shù)進(jìn)程。

由于目測(cè)法的主觀性較強(qiáng)，且肉眼無法看見眼科器械面的生物，需采用別的方法進(jìn)一步判斷眼科器械表面的生物負(fù)荷水平。因此，計(jì)劃在下次的項(xiàng)目中申請(qǐng)?jiān)黾訉Ｓ迷O(shè)備。

手術(shù)車在硬件設(shè)施上與三級(jí)醫(yī)院存在差異，醫(yī)療器械的滅菌質(zhì)量直接關(guān)乎患者院內(nèi)感染發(fā)生的概率[7]，我們?cè)诖舜卧夤ぷ髦型ㄟ^制定規(guī)范化眼科手術(shù)器械管理制度，對(duì)眼科器械進(jìn)行規(guī)范管理，滅菌合格率達(dá)到100%，1819 例手術(shù)患者無一人發(fā)生術(shù)后感染等并發(fā)癥。同時(shí)，手工清洗受人為因素影響較大，清洗效果不穩(wěn)定，易產(chǎn)生清洗死角且增加工作人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)[8]通過流程管理，醫(yī)護(hù)人員無1 人發(fā)生職業(yè)暴露。

培訓(xùn)帶教當(dāng)?shù)匮劭漆t(yī)護(hù)人員使之能對(duì)眼科手術(shù)器械進(jìn)行規(guī)范的管理，能獨(dú)立完成手術(shù)配合，也是保障眼科流動(dòng)手術(shù)車高效、規(guī)?；ぷ髁鞒痰囊粋€(gè)重要方面，同時(shí)也為當(dāng)?shù)亓粝乱恢Р蛔叩尼t(yī)療隊(duì)。我國(guó)在提升自身醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上，積極向周邊國(guó)家提供援助，不斷完善管理方法對(duì)我國(guó)還將持續(xù)的流動(dòng)手術(shù)車防盲項(xiàng)目具有重要的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值。