謝育琴 梁定宇 陳志宇 黃燊徳 湯志強 宋改枝

結(jié)核病嚴(yán)重危害我國人民身體健康，已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，涂陰肺結(jié)核是影響我國結(jié)核病控制管理效果的重要因素[1]。我國法定傳染病上報系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，登記報告的涂陰肺結(jié)核在各類型肺結(jié)核中的比例呈上升趨勢，從2004年的29.04%上升到了2015年的62.02%，給社會造成了極大的負擔(dān)[2]。母牛分枝桿菌是世界衛(wèi)生組織在其結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中推薦的免疫治療劑，其療效和安全性得到了一定的驗證，但起大多數(shù)研究是針對涂陽肺結(jié)核患者，對涂陰肺結(jié)核的研究較少。本文通過前瞻性隨機對照研究，對母牛分枝桿菌菌苗輔助治療初治涂陰肺結(jié)核的療效和免疫水平影響進行初步觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月-2016年4月于廣東省江門市結(jié)核病防治機構(gòu)就診的100例涂陰肺結(jié)核患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合涂陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)的初治患者；（2）年齡18～65歲；（3）本地常住人口，可以進行6個月的抗結(jié)核治療以及后續(xù)的復(fù)查，研究結(jié)束后可以接受定期的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎功能不全、精神神經(jīng)疾病等；（2）有母牛分枝桿菌或常用抗結(jié)核化療藥物的禁忌證；（3）納入研究前外周血白細胞小于4.0×109/L、空腹血糖不正常者；（4）重癥肺結(jié)核如粟粒型肺結(jié)核、多發(fā)空洞肺結(jié)核者；（5）因聾啞、殘疾不能配合治療者。將患者隨機分為對照組和試驗組，每組50例。確認(rèn)所有患者符合研究所需的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后，由調(diào)查員協(xié)助進行待納入患者的知情同意，知情同意書經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，符合倫理相關(guān)規(guī)定的要求。

1.2 方法 兩組涂陰結(jié)核病患者都參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》的方案進行常規(guī)抗結(jié)核治療。對照組使用2HRZE/4HR方案，在前2個月口服利福平（R）、異煙肼（H）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），1次/d，用藥60次，治療繼續(xù)期的4個月口服利福平（R）、異煙肼（H），1次/d，用藥120次。試驗組采用母牛分枝桿菌+2HRZE/2HR方案進行治療，分別在2HRZE/2HR治療后的2、4、6、8、10、12周接受注射用母牛分枝桿菌（生產(chǎn)廠家：安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20010003）22.50 μg菌體蛋白注射。對照組與試驗組基礎(chǔ)抗結(jié)核治療藥物相同，其劑量按照體重進行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)定，根據(jù)每月測量體重進行劑量大小的調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）病變X線改變依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南結(jié)核病分冊》療效評價指標(biāo)，于治療2個月及治療結(jié)束時行胸片檢查判定病灶吸收情況：①顯著吸收：病灶吸收≥1/2原病灶；②吸收：病灶吸收<1/2原病灶；③不變：病灶無明顯變化；④惡化：病灶擴大或播散。（2）治療前以及治療2、6個月時進行外周血淋巴細胞亞群CD4+細胞水平檢查。（3）治療前以及治療2、6個月時檢測患者IgG抗體水平檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 19例中途退出研究，共有81例涂陰肺結(jié)核患者滿足條件，完成了最后的治療方案。其中對照組40例，試驗組41例。對照組和試驗組在年齡、體重指數(shù)、性別及肺結(jié)核類型等方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后的IgG免疫球蛋白和CD4+變化情況比較 采用多因素重復(fù)測量方差分析方法，判斷不同干預(yù)措施對治療前和治療2、6個月時受試者IgG和CD4+變化的影響。結(jié)果顯示，對于IgG免疫球蛋白水平來說，對照組IgG免疫球蛋白水平整體呈先上升后下降的趨勢，試驗組IgG免疫球蛋白水平整體呈上升趨勢。治療6個月，試驗組IgG高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對于CD4+T淋巴細胞水平來說，對照組和試驗組CD4+淋巴水平整體呈上升的趨勢，試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組治療前后的IgG免疫球蛋白和CD4+變化情況比較（±s）

表2 兩組治療前后的IgG免疫球蛋白和CD4+變化情況比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05。

2.3 兩組患者的療效比較 經(jīng)治療后兩組病灶均有不同程度的吸收。治療6個月末，試驗組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.059，P=0.039），見表3。

表3 兩組患者的療效比較 例（%）

3 討論

在結(jié)核病的治療與管理中，涂陰肺結(jié)核由于缺乏細菌學(xué)證據(jù)，一直以來被認(rèn)為沒有傳染力，其受到的關(guān)注遠低于涂陽肺結(jié)核[3]。和涂陽肺結(jié)核相比，涂陰肺結(jié)核的診斷和治療難度高，在其診斷和治療過程中存在漏診或者誤診，經(jīng)常導(dǎo)致涂陰肺結(jié)核患者的漏治或誤治[4]。因此，探索采用各種手段提高涂陰肺結(jié)核的診治能力，提高其治愈率，是降低結(jié)核病疫情的主要手段。目前各國對涂陰肺結(jié)核的診治已經(jīng)有很多的認(rèn)知，其治療手段也得到了一定的發(fā)展，涂陰活動性肺結(jié)核患者應(yīng)該和涂陽肺結(jié)核患者一樣按照早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量的原則，參考痰培養(yǎng)和肺部胸片的結(jié)果等因素選擇合適的治療方案。

母牛分枝桿菌是Boenicke首先發(fā)現(xiàn)的，屬Runyon群速生菌，80年代已經(jīng)開始用于治療結(jié)核病[5]。90年代重慶醫(yī)科大學(xué)牽頭完成母牛分枝桿菌的Ⅱ期臨床試驗，研究表明母牛分枝桿菌可以加速初治復(fù)治及耐多藥肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)，提高結(jié)核病治療的效果[6-7]。陳漢才等[8]的研究認(rèn)為母牛分枝桿菌有助于幫助結(jié)核病病灶的吸收，并對合并乙肝的患者具有保護其免于肝損害的作用。陳珣珣等[9]在對母牛分枝桿菌輔助治療涂陰肺結(jié)核的研究中認(rèn)為母牛分枝桿菌有明顯的輔助增效作用，可以增加機體免疫力，但未對其具體免疫指標(biāo)進行研究分析。人體體液免疫指標(biāo)有IgA、IgM、IgG等，胡清利等[10]對矽肺合并肺結(jié)核患者體液免疫中IgA、IgM、IgG治療前后的變化進行研究，發(fā)現(xiàn)只有IgG有變化，其余兩個指標(biāo)治療前后變化無顯著差異性。結(jié)核病是T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫，具體有CD4+、CD3+和CD8+，但CD4+在肺結(jié)核免疫中起關(guān)鍵性作用，結(jié)核菌疫苗免疫的研究均顯示CD4+T細胞在免疫后數(shù)量增加，是抗結(jié)核保護性免疫的重要因素，并可用于預(yù)測疫苗免疫效果，CD4+T細胞的平衡狀態(tài)與疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后密切相關(guān)，肺結(jié)核患者外周血的水平明顯低于健康人，CD4+T細胞對于結(jié)核病免疫防御機制的正常運行起著重要作用[11]。IgG有抗菌的作用，是體液免疫的重要成分，長時間的結(jié)核病藥物化療方案可以引起患者腸道菌群的紊亂和機體抵抗力的減弱，免疫治療是結(jié)核病治療中的一個重要組成部分，對于涂陰肺結(jié)核，免疫調(diào)節(jié)可以顯著增強治療效果[12-14]。

本研究結(jié)果顯示對涂陰肺結(jié)核患者積極采取治療可以顯著提高患者IgG免疫球蛋白和CD4+淋巴水平，對于涂陰結(jié)核病患者具有非常好的治療效果。在對兩組患者的治療結(jié)束時，試驗組病灶吸收情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示母牛分枝桿菌菌苗注射可促進涂陰結(jié)核病患者病灶吸收好轉(zhuǎn)，加速空洞閉合，提高涂陰肺結(jié)核患者治愈率。治療前后兩組患者的CD4+T淋巴細胞比較顯示，治療2、6個月后CD4+T淋巴細胞均呈不同程度的上升，治療6個月試驗組CD4+T淋巴細胞高于對照組，提示CD4+T淋巴細胞水平表達與結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸具有密切相關(guān)性。接受治療后，試驗組IgG免疫球蛋白水平高于對照組，顯示母牛分枝桿菌聯(lián)合用藥對涂陰肺結(jié)核患者機體體液免疫功能有積極意義。

母牛分枝桿菌是世界衛(wèi)生組織在其結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中推薦的免疫治療劑，其療效和安全性得到了一定的驗證，但大多數(shù)研究是針對涂陽肺結(jié)核患者，對涂陰肺結(jié)核的研究較少[15-16]。本次研究通過前瞻性隨機對照研究，對母牛分枝桿菌菌苗輔助治療初治涂陰肺結(jié)核的療效和免疫水平影響進行初步研究，具有一定的創(chuàng)新性。研究結(jié)果得出涂陰肺結(jié)核患者試驗組的治療效果優(yōu)于對照組，提示免疫調(diào)節(jié)劑+注射用母牛分枝桿菌抗結(jié)核治療可以提高患者的治療效果，但由于樣本量少，研究納入的因素量還不太足夠，后期仍需要更多數(shù)據(jù)加以證實、驗證。母牛分枝桿菌可調(diào)節(jié)炎癥細胞因子水平，誘導(dǎo)保護性免疫，但由于涂陰結(jié)核病患者免疫水平的高低除了與化療方案和母牛分枝桿菌使用相關(guān)外，還與患者營養(yǎng)水平、運動、情緒等多因素有密切關(guān)系，因此，需對其具體的作用機制進一步進行體內(nèi)外研究，才能得到更全面的評價。另外，基于前期文獻基礎(chǔ)和課題經(jīng)費所限，本課題研究未對IgA、IgM和CD3+、CD8+等指標(biāo)進行納入研究，為進一步研究母牛分枝桿菌輔助治療涂陰肺結(jié)核的免疫機制情況，課題組在下一階段將會繼續(xù)納入更多的患者，對與免疫功能有關(guān)的其他研究指標(biāo)和影響因素進行相關(guān)性分析，以期得到更全面的評價。

綜上所述，母牛分枝桿菌可提高抗結(jié)核藥物治療初治涂陰肺結(jié)核的效果，能明顯提高涂陰肺結(jié)核患者的機體免疫力，具有一定的臨床意義。