麝香保心丸配合強(qiáng)化抗血小板治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者療效研究

李桂梅，謝秀峰

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.急診科；2.老年醫(yī)學(xué)中心二病區(qū)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

糖尿病為心血管疾病主要危險因素之一，隨著其發(fā)病率的攀高，糖尿病患者罹患急性心肌梗死的風(fēng)險隨之增長[1-2]。冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定后破裂作為急性心肌梗死發(fā)病基礎(chǔ)，可造成血小板聚集，導(dǎo)致完全閉塞性血栓，而糖尿病患者機(jī)體循環(huán)處于高凝狀態(tài)，血小板活性較高，故臨床認(rèn)為急性心肌梗死合并糖尿病治療關(guān)鍵在于拮抗血小板聚集[3-4]。西醫(yī)治療急性心肌梗死合并糖尿病多以強(qiáng)化抗血小板方案治療，可取得一定效果，但患者臨床受益有限。有研究表明，對急性心肌梗死合并糖尿病患者予以中西醫(yī)結(jié)合治療，可促進(jìn)冠脈血流灌注恢復(fù)，減少心血管事件的發(fā)生[5]。本研究采用麝香保心丸配合強(qiáng)化抗血小板治療急性心肌梗死合并糖尿病患者，旨在分析其臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016年6月至2019年7月收治的114例急性心肌梗死合并糖尿病患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組38例。A組男性22例，女性16例；平均年齡(64.53±6.73)歲；發(fā)病至溶栓時間(8.01±1.94)h；高血壓18例；吸煙21例。B組男性23例，女性15例；平均年齡(65.32±6.98)歲；發(fā)病至溶栓時間(7.74±2.13)h；高血壓15例；吸煙20例。C組男性24例，女性14例；平均年齡(65.02±6.41)歲；發(fā)病至溶栓時間(7.24±2.01)h；高血壓16例；吸煙23例。3組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會、心血管病學(xué)制定《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》、《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：6個月內(nèi)罹患重度心力衰竭、腦出血者；伴有肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并急性感染性疾病或晚期腫瘤者；納入研究前1周內(nèi)應(yīng)用抗血小板、麝香保心丸者；過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克盟幬锞哂薪烧摺?/p>

1.3 研究方法 3組均予以正規(guī)降糖治療，同時，予以常規(guī)抗血小板治療，住院即刻予以300 mg阿司匹林腸溶片(北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H11021614)、300 mg氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542)。溶栓或經(jīng)急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后，予以阿司匹林腸溶片100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。于此基礎(chǔ)上，A組予以強(qiáng)化抗血小板治療，開始30 min內(nèi)滴注替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090328)，滴速0.4 μg/(kg·min)，之后以0.1 μg/(kg·min)滴速維持；B組予以麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z31020068)治療，3粒/次，口服，3次/d；C組予以麝香保心丸聯(lián)合強(qiáng)化抗血小板治療，方法同A、B組。3組均連續(xù)治療2個月。空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 ml肘靜脈血，高速離心后，分離血清置于-20℃環(huán)境下待檢；以酶聯(lián)免疫吸附試驗(上海森雄科技實業(yè)有限公司)測定血清可溶性Fas(soluble fas，sFas)、可溶性功能活性分子(sFasL)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)水平；空腹?fàn)顟B(tài)下及餐后2 h抽取3 ml肘靜脈血，應(yīng)用北京世紀(jì)醫(yī)橋咨詢有限公司提供血糖分析儀測定空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h PG)水平；空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取1 ml肘靜脈血，抗凝處理后，使用日本SRSMEX提供XT-500i型全自動血球分析儀測定血小板計數(shù)(platelet count，PLT)。操作嚴(yán)格遵循儀器、試劑盒操作說明書進(jìn)行；

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組的療效，上消化道出血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血等出血事件發(fā)生率，心律失常、肺水腫、心絞痛、再次心肌梗死等血管不良事件。癥狀基本消失，心電圖中異常基本恢復(fù)正常為顯效；癥狀程度明顯減輕，心電圖中ST段下移幅度減少>0.05 mV或T波由平坦變?yōu)橹绷橛行?；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。顯效、有效并入總有效[8]。比較3組治療前、后的血糖水平(FPG、2 h PG)及血小板相關(guān)指標(biāo)(PLT、PAF)。比較治療前、后3組均采用心臟超聲檢查左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，均反復(fù)測量3次，取平均值。比較治療前、后血清細(xì)胞凋亡因子(sFas、sFasL)水平。

2 結(jié)果

2.1 3組療效、出血事件、及心血管不良事件發(fā)生率比較 C組治療總有效率顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。A組患者有1例出現(xiàn)上消化道出血，1例泌尿道出血，出血事件發(fā)生率為5.2%(2/38)，B組無出血事件，C組1例出現(xiàn)上消化道出血，出血事件發(fā)生率為2.6%(1/38)，3組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C組患者心血管不良事件發(fā)生率分別為18.4(7/38)、7.9%(3/38)、13.2(5/38)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 3組血糖比較 治療前，3組FPG、2 h PG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組FPG、2 h PG水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組血糖水平比較

2.4 3組血小板相關(guān)指標(biāo)、血清細(xì)胞凋亡因子比較 治療前，3組的PLT、PAF、sFas、sFasL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組PLT、PAF、sFas、sFasL水平較治療前下降，且C組低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組血小板相關(guān)指標(biāo)水平、血清細(xì)胞凋亡因子比較

2.5 3組心功能指標(biāo) 治療前，3組LVESD、LVEF、LVEDD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組LVESD、LVEDD均低于治療前，C組低于A組、B組；LVEF高于治療前，C組高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組心功能指標(biāo)比較

3 討論

近年來，受多種因素影響，急性心肌梗死合并糖尿病患病人數(shù)逐年增長[9]。目前，阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班在心血管疾病治療及二級預(yù)防中發(fā)揮作用，該類藥物具有強(qiáng)效抗血小板作用，可防治血栓形成，但單純西醫(yī)治療，患者臨床受益有限[10-12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌梗死屬“真心痛”、“胸痹”、“心痛”等范疇，認(rèn)為疼痛是因血脈不通，不通則痛，以血瘀最為常見；糖尿病歸屬于“消渴”范疇，由稟賦不足、情志失暢、飲食不節(jié)、過度勞倦所致，證素構(gòu)成復(fù)雜，以氣虛最為常見，故急性心肌梗死合并糖尿病治療應(yīng)以活血通脈、健脾益氣、養(yǎng)心止痛為主。本研究中，治療后，3組FPG、2 h PG水平較治療前下降，且C組臨床療效優(yōu)于A組、B組，LVESD、LVEDD低于A組、B組，LVEF高于A組、B組，提示麝香保心丸配合強(qiáng)化抗血小板治療急性心肌梗死合并糖尿病患者，可顯著改善患者心功能，進(jìn)一步提高治療效果。麝香保心丸的主要有效成分為牛黃、麝香、人參、肉桂、蟾蜍及冰片的中成藥制劑，其中牛黃具有清心豁痰，開竅醒神之功效；麝香可鎮(zhèn)痛消腫；人參具有補(bǔ)脾益腎、大補(bǔ)元氣、生津、安神益智之功效；肉桂可補(bǔ)元陽、暖脾胃、除積冷、通血脈；蟾蜍具有解毒、止痛、強(qiáng)心之功效；冰片可通諸竅、散郁火、消腫止痛、去翳明目；諸藥合用，共奏芳香溫通、活血通脈、健脾益氣、養(yǎng)心止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，麝香提取物可擴(kuò)張血管、強(qiáng)心；人參提取物具有抗氧化、降脂、增強(qiáng)心肌作用；蟾蜍具有強(qiáng)心作用；冰片可解除動脈痙攣、減緩心率[13]。強(qiáng)化抗血小板方案中阿司匹林作為典型抗血小板藥物，借助不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶，對血栓素2生成發(fā)揮抑制作用，從而達(dá)到抗血小板聚集效果；氯吡格雷可以不可逆地選擇性結(jié)合血小板膜表面的二磷酸腺苷受體，阻斷其對腺苷酸環(huán)氧化酶的活化效應(yīng)，從而達(dá)到抗血小板聚集效應(yīng)；替羅非班主要通過競爭性占據(jù)血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合位點，對纖維蛋白原活化GPⅡb/Ⅲa糖蛋白受體發(fā)揮抑制作用，阻斷血小板聚集最后共同通路，從而抑制多種途徑導(dǎo)致的血小板聚集[14-15]。麝香保心丸、強(qiáng)化抗血小板作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用，可協(xié)同補(bǔ)充，進(jìn)一步提高治療效果。

研究表明，心肌細(xì)胞凋亡與心肌梗死后心室重構(gòu)、心力衰竭發(fā)展有關(guān)[16]。Fas/Fas配體(FasL)系統(tǒng)可介導(dǎo)多種細(xì)胞凋亡發(fā)生，包括心肌細(xì)胞[17]。Fas為I型跨膜蛋白，屬于腫瘤壞死因子受體/神經(jīng)生長因子受體超家族成員，sFas為Fas mRNA交替剪切失去跨膜片段的產(chǎn)物，可存在于人外周血中。FasL屬于腫瘤壞死因子家族成員，金屬蛋白酶作用下膜連接的FasL可分解為游離片段而釋放至細(xì)胞外，成為sFasL。急性心肌梗死患者血清sFas、sFasL明顯高于健康人[18]。糖尿病可促進(jìn)活性氧物質(zhì)產(chǎn)生，致使多種細(xì)胞凋亡途徑被激活，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡[19]。糖尿病患者高血糖可進(jìn)一步激活Fas/FasL細(xì)胞凋亡途徑，加速心肌梗死時心肌細(xì)胞凋亡發(fā)生[20]。有研究表明，合并糖尿病的急性心肌梗死患者血小板功能異常加重，可能與以下因素有關(guān)：(1)糖尿病患者長期慢性高血糖可致使血小板膜蛋白非酶糖化，造成血小板對促聚集物呈高反應(yīng)性；(2)長期高血糖狀態(tài)可致使血小板形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，使其呈激活狀態(tài)，并表現(xiàn)出較強(qiáng)聚集性[21]。PLT、PAF為臨床常用血小板參數(shù)，本研究中治療后，3組水平較治療前下降，且C組血小板參數(shù)(PLT、PAF)、血清細(xì)胞凋亡因子(sFas、sFasL)低于A組、B組，提示麝香保心丸配合強(qiáng)化抗血小板治療應(yīng)用于急性心肌梗死合并糖尿病患者中，對調(diào)節(jié)血清細(xì)胞凋亡因子表達(dá)、抑制血小板聚集具有積極作用。原因在于強(qiáng)化抗血小板治療，可有效抑制患者血小板聚集，阻斷病情進(jìn)展，于此基礎(chǔ)上，配合麝香保心丸治療，可強(qiáng)化抑制血小板聚集功效同時，發(fā)揮益氣養(yǎng)心功效，進(jìn)一步改善患者心功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)血清細(xì)胞凋亡因子水平，從而預(yù)防心室重構(gòu)及心力衰竭發(fā)生。此外，3組治療期間出血事件、主要心血管不良事件對比，無明顯差異，提示麝香保心丸配合強(qiáng)化血小板治療，不會增加急性心肌梗死合并糖尿病患者出血事件、心血管不良事件發(fā)生率，具有一定安全性。但本研究樣本量較小，且未進(jìn)行長期隨訪研究，還需臨床擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間作進(jìn)一步證實。

綜上所述，急性心肌梗死合并糖尿病患者予以麝香保心丸配合強(qiáng)化血小板治療，有效控制血糖水平同時，還可促進(jìn)冠脈血流灌注及心功能恢復(fù)，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)血清凋亡細(xì)胞因子水平，治療效果好，安全性高。