連續(xù)呼氣末二氧化碳監(jiān)測在心肺復(fù)蘇患者中應(yīng)用價(jià)值研究

王 飛，徐 亮，王 斌，王 斐，胡書群

1.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院 急救與救援醫(yī)學(xué)系，江蘇 徐州 221004；2.徐州市腫瘤醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221005

心肺復(fù)蘇可通過不斷按壓胸外心臟，產(chǎn)生一定的心輸出量，帶來充足的冠狀動脈灌注血流，從而實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)(restoration of spontaneous circulation，ROSC)[1]。但目前，臨床上終止復(fù)蘇操作尚缺乏有效標(biāo)準(zhǔn)。呼氣末二氧化碳(end tidal CO2，ETCO2)可作為評估心輸出量的間接指標(biāo)，持續(xù)低水平ETCO2表示持續(xù)低心輸出量。因此，連續(xù)ETCO2監(jiān)測能較準(zhǔn)確地評估患者的機(jī)體狀態(tài)，有望成為評估心肺復(fù)蘇患者預(yù)后的指標(biāo)[2]。在制定心肺復(fù)蘇終止標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，理論上需要保證標(biāo)準(zhǔn)的特異性為100%，即無假陽性[3]。單個(gè)ETCO2是指復(fù)蘇期間某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)所監(jiān)測到的ETCO2數(shù)值，能反映當(dāng)下時(shí)間點(diǎn)按壓質(zhì)量與肺泡同期狀況，但單個(gè)ETCO2與心輸出量間的比例不是固定不變的。因此，單個(gè)ETCO2并不能精準(zhǔn)反映患者機(jī)體狀態(tài)，而連續(xù)ETCO2通過連續(xù)一段時(shí)間的監(jiān)測，能減少波動的不確定性。本研究旨在探討連續(xù)ETCO2在心肺復(fù)蘇患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2019年12月收治的97例成年非創(chuàng)傷院內(nèi)心肺復(fù)蘇患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；非創(chuàng)傷所致心跳驟停；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除院外開始心肺復(fù)蘇者；心肺復(fù)蘇過程中，患者指定代理人或家屬要求終止心肺復(fù)蘇，不能得到復(fù)蘇確切結(jié)果者；未監(jiān)測到ETCO2者；ETCO2出現(xiàn)確切時(shí)間遲于心肺復(fù)蘇開始后30 min者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意。

1.2 研究方法 復(fù)蘇過程中，連接邁瑞B(yǎng)ene View T5監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，采集患者外周血氧飽和度、脈率、心電圖、呼吸頻率、ETCO2等生理參數(shù)。心肺復(fù)蘇參照2010年更新的美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)心肺復(fù)蘇指南[4]。ROSC定義[5]：患者在非心臟按壓狀況下，無論患者當(dāng)時(shí)心臟節(jié)律如何，可以被觸及大動脈搏動或監(jiān)護(hù)顯示明顯有創(chuàng)動脈血壓波形；持續(xù)ROSC定義：出現(xiàn)ROSC，且持續(xù)到達(dá)>20 min。ETCO2數(shù)據(jù)采集及相關(guān)篩查：確定患者心肺復(fù)蘇開始時(shí)間，根據(jù)邁瑞監(jiān)護(hù)系統(tǒng)工程師軟件數(shù)據(jù)庫，在心肺復(fù)蘇期間內(nèi)，將首次出現(xiàn)連續(xù)的4個(gè)以上穩(wěn)定ETCO2波，認(rèn)為開始出現(xiàn)有效ETCO2波。其中，第1個(gè)ETCO2波為起始ETCO2波，以心肺復(fù)蘇開始時(shí)間為0時(shí)間，記錄起始ETCO2波出現(xiàn)的心肺復(fù)蘇時(shí)間點(diǎn)，將心肺復(fù)蘇開始到起始ETCO2波出現(xiàn)時(shí)間定義為ETCO2出現(xiàn)延遲時(shí)間。如果心肺復(fù)蘇前30 min內(nèi)未出現(xiàn)有效ETCO2，則剔除該患者數(shù)據(jù)，自初始ETCO2開始，每1 min記錄1次ETCO2數(shù)值及該數(shù)值所對應(yīng)的心肺復(fù)蘇時(shí)間點(diǎn)，直至心肺復(fù)蘇30 min或心肺復(fù)蘇結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)最終是否出現(xiàn)ROSC，將患者分為ROSC組與非ROSC組，比較兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、并發(fā)癥、初始心臟節(jié)律及心跳驟停原因等。(2)比較兩組患者心肺復(fù)蘇30 min內(nèi)每分鐘及總體ETCO2水平。(3)統(tǒng)計(jì)單次及連續(xù)ETCO2對心肺復(fù)蘇結(jié)局效能判斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 ROSC組與非ROSC組患者在年齡、性別、并發(fā)癥、初始心臟節(jié)律、心跳驟停原因及ETCO2延遲時(shí)間等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ROSC組與非ROSC組臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者每分鐘ETCO2水平比較 兩組患者心肺復(fù)蘇30 min內(nèi)每分鐘ETCO2及總體ETCO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者每分鐘ETCO2水平比較/mmHg[中位數(shù)(Q25，Q75)]

2.3 ROSC最佳臨界值判斷 繪制ROC，當(dāng)約登指數(shù)取最大值0.459時(shí)，ROSC最佳臨界值為10.25 mmHg，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.823，靈敏度為92.7%，特異度為53.2%。見圖1。

2.4 不同時(shí)長ETCO2對心肺復(fù)蘇結(jié)局比較 以ETCO2≤10 mmHg為判斷復(fù)蘇失敗的臨界值，分別以1 min ETCO2(單次數(shù)值)≤10 mmHg、3 min ETCO2持續(xù)≤10 mmHg、5 min ETCO2持續(xù)≤10 mmHg、8 min ETCO2持續(xù)≤10 mmHg、10 min ETCO2持續(xù)≤10 mmHg作為復(fù)蘇失敗的預(yù)測指標(biāo)，分析發(fā)現(xiàn)，以持續(xù)10 min ETCO2≤10 mmHg的敏感度最低，特異性最高，其陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)達(dá)到100.0%。見表3。

3 討論

心肺復(fù)蘇是搶救心跳驟?；颊叩闹饕椒ǎ壳叭狈γ鞔_的心肺復(fù)蘇終止標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。從理論上講，心肺復(fù)蘇終止標(biāo)準(zhǔn)必須具有100%的特異性，即無假陽性，要保證有生存希望的患者不得中斷復(fù)蘇[8]。臨床上，一般以臨床綜合信息作為終止復(fù)蘇的依據(jù)，包括患者心肺復(fù)蘇時(shí)間、心肺復(fù)蘇質(zhì)量、血?dú)夥治黾叭樗崴降萚9]。但主觀判斷與臨床醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，偏差較大。而將心肺復(fù)蘇30 min后，患者依舊未出現(xiàn)ROSC作為終止心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)亦無強(qiáng)有力的循證支持[10-11]。尋找新的可靠的終止復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)已成為臨床研究的重點(diǎn)。心肺復(fù)蘇的主要目的是通過不斷按壓胸外心臟，產(chǎn)生一定心輸出量，從而帶來足夠的冠狀動脈灌注血流，以實(shí)現(xiàn)ROSC[12-13]。充足的心輸出量已成為保障足夠腦灌注血流、改善患者預(yù)后的必要條件。但臨床工作中，難以實(shí)現(xiàn)對以上指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測。ETCO2是反映患者呼出CO2氣體分壓的指標(biāo)，可作為心輸出量的代替指標(biāo)。但由于ETCO2水平受多種因素影響，包括心輸出量、呼吸運(yùn)動、機(jī)體代謝等。因此，以ETCO2為標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)復(fù)蘇終止的假陽性率較高[14]。

表3 不同時(shí)長ETCO2對心肺復(fù)蘇結(jié)局判斷效能比較/%

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的ETCO2延遲時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者復(fù)蘇30 min內(nèi)，每分鐘ETCO2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ETCO2≤10 mmHg可作為終止復(fù)蘇的臨界值。單次ETCO2較易獲得，但本研究發(fā)現(xiàn)，單次ETCO2≤10 mmHg判斷復(fù)蘇終止的敏感性、特異性分別為32.50%與64.91%，不符合臨床終止心肺復(fù)蘇需求。理論上，持續(xù)低水平ETCO2可反映患者持續(xù)低心輸出量、腦灌注壓不足，在預(yù)測心、腦細(xì)胞不良預(yù)后中具有較高價(jià)值。因此，連續(xù)ETCO2監(jiān)測，能有效評估患者預(yù)后狀態(tài)[15]。本研究分別以持續(xù)3、5、8、10 min ETCO2≤10 mmHg作為心肺復(fù)蘇的終止標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，以10 min ETCO2≤10 mmHg時(shí)，預(yù)測心肺復(fù)蘇失敗的敏感性最低，特異度最高，分別為30.0%和100.0%，其PPV與NPV也分別達(dá)到100.00%與67.06%，因此，認(rèn)為連續(xù)10 min監(jiān)測ETCO2≤10 mmHg可作為判斷復(fù)蘇終止的指標(biāo)。

綜上所述，連續(xù)監(jiān)測ETCO2在指導(dǎo)成年非創(chuàng)傷性心跳驟?；颊咝姆螐?fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值高于單次ETCO2監(jiān)測，連續(xù)10 min ETCO2≤10 mmHg可望成為心肺復(fù)蘇終止操作的指標(biāo)。但本研究樣本量較小，且均為成年非創(chuàng)傷性心跳驟?；颊?，對于未成年心跳驟停者、創(chuàng)傷性心跳驟停者，并未納入研究，未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。