郭勇軍

河南科技大學(xué)附屬三門(mén)峽市中心醫(yī)院 三門(mén)峽 472000

良性前列腺增生（BPH）是導(dǎo)致中老年男性排尿障礙病因中常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性良性疾病之一。且近年來(lái)隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。對(duì)于保守干預(yù)無(wú)效的BPH患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，從而祛除增生的前列腺組織，解除膀胱出口處及前列腺尿道梗阻，改善患者生活質(zhì)量［1］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）具有操作精確、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但隨著臨床微創(chuàng)設(shè)備及操作技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）等其他微創(chuàng)技術(shù)在前列腺手術(shù)治療領(lǐng)域中亦得到越來(lái)越多的關(guān)注和應(yīng)用［2］。收集2018-06—2019-08間在我院接受手術(shù)治療的84例BPH患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討HoLEP治療BPH的近期效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究84例患者均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、直腸超聲等影像學(xué)及血清前列腺特異抗原等檢查明確診斷，隨訪資料齊全。排除：（1）神經(jīng)源性膀胱功能障礙。（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全和凝血功能障礙及重度貧血者。（3）前列腺癌。（4）尿道狹窄者及既往有尿道手術(shù)史者。（5）保守治療有效者。按照不同手術(shù)方式分為HoLEP組（激光組）和TURP）組（電切組），每組42例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。患者均簽署治療知情同意書(shū)。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 術(shù)前對(duì)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變者請(qǐng)?？茣?huì)診將血壓、血糖控制在手術(shù)耐受范圍內(nèi)。電切組：椎管麻醉或喉罩全麻。患者截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察前列腺、膀胱、尿道等結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，明確前列腺增生程度。生理鹽水持續(xù)沖洗，設(shè)定電切功率150 W，電凝功率60 W。以精阜為標(biāo)志，電切環(huán)由中葉開(kāi)始邊切邊電凝止血。切除中葉后，順行、逆行分別切除兩側(cè)葉，最后修整前列腺尖部。切除前列腺組織碎片以Ellick沖洗出膀胱外［3］。激光組：喉罩全麻，患者截石位，灌注液為生理鹽水。置入F26鈥激光內(nèi)窺鏡，確認(rèn)膀胱頸及雙側(cè)輸尿管口、精阜等解剖學(xué)標(biāo)志；明確膀胱是否有結(jié)石等病變。置入直徑550 m鈥激光直射光導(dǎo)纖維，檢查前列腺增生程度。以精阜為標(biāo)志，設(shè)定鈥激光功率為90W（2.0 J/45 Hz）。在精阜兩側(cè)5、7點(diǎn)至膀胱頸切開(kāi)至前列腺包膜。然后沿前列腺包膜與增生腺體之間的間隙，將前列腺中葉及兩側(cè)葉由前列腺外科包膜自外向內(nèi)完整剜除推入膀胱。鈥激光術(shù)野徹底止血，連接組織粉碎器將膀胱腔內(nèi)剜除的前列腺組織絞碎并吸出。仔細(xì)檢查膀胱內(nèi)前列腺完全吸出及尿道括約肌未創(chuàng)傷和創(chuàng)面無(wú)明顯出血后結(jié)束手術(shù)［4］。2組術(shù)后均將切除組織送病理學(xué)檢查，留置三腔氣囊尿管，持續(xù)生理鹽水沖洗膀胱。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切除前列腺質(zhì)量，以及術(shù)后留置尿管時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間。（2）術(shù)中及術(shù)后稀釋性低血鈉、前列腺包膜穿孔、膀胱黏膜損傷、短暫性壓力性尿失禁，尿路感染、尿道狹窄等并發(fā)癥情況。（3）隨訪期間結(jié)石殘留率。（4）治療前、后采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、剩余尿量（RUV）、最大尿流率（Qmax）、生存質(zhì)量評(píng)分（QOL），評(píng)價(jià)前列腺梗阻癥狀及生活質(zhì)量改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo) 2組患者手術(shù)過(guò)程順利。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。激光組術(shù)后留置尿管時(shí)間均短于電切組，術(shù)中切除前列腺質(zhì)量多于電切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

注：與電切組比較，*P＞0.05，△P＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 激光組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 IPSS、RUV、Qmax-QOL評(píng)分 2組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的IPSS、RUV、Qmax、QOL等評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但2組術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分改善程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組IPSS、RUV、Qmax-QOL評(píng)分比較（±s）

表4 2組IPSS、RUV、Qmax-QOL評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

TURP能夠顯著解除膀胱出口梗阻及改善尿流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)，能夠較好地恢復(fù)排尿通暢和提高患者生活質(zhì)量。但此術(shù)式存在術(shù)中電熱穿透及靜脈竇吸收電切液過(guò)多，電切面后的厚度較薄等不足，可增加術(shù)中出血量和止血困難性；加之術(shù)中以甘露醇作為沖洗液，稀釋性低鈉血癥等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大。HoLEP治療BPH中的鈥激光為脈沖式近紅外線激光，波長(zhǎng)為2140 nm，位于水的吸收范圍內(nèi)，其主要優(yōu)勢(shì)有：（1）對(duì)組織的穿透作用較淺，在組織淺層即被吸收，具有良好的切割功能。（2）熱損傷深度僅為0.5～1.0 mm，造成的組織凝固與壞死局限于3～4 mm，不但具有良好的止血功能，還可減少結(jié)痂層厚度和降低出血風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短膀胱沖洗、保留尿管及住院時(shí)間，特別對(duì)于高齡和伴有心、腦、肺疾病患者沒(méi)有明顯禁忌證［5］。（3）對(duì)于合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄患者，術(shù)中可同時(shí)用鈥激光處理。（4）沖洗液懸著使用0.9%氯化鈉溶液，以減少?zèng)_洗液的吸收，減少稀釋性低血鈉等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（5）術(shù)中實(shí)施腺體剜除緊貼前列腺外科包膜，能夠提高對(duì)尿控功能的保護(hù)，更好消除梗阻，顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：HoLEP與TURP治療BPH近期效果肯定，但HoLEP術(shù)中出血量及并發(fā)癥更少，術(shù)后尿管留置及住院時(shí)間更短，臨床效果更佳，安全性更好。為進(jìn)一步提高HoLEP治療的安全性和有效性，施術(shù)時(shí)需注意：（1）HoLEP的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，在具有扎實(shí)的內(nèi)窺鏡治療技術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)者應(yīng)充分熟悉膀胱頸及尿道前列腺的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中準(zhǔn)確定位包膜平面及科學(xué)規(guī)劃切除路線，規(guī)范旋轉(zhuǎn)弧形切割等操作，避免擊穿包膜等概率。（2）及時(shí)調(diào)整鏡頭及把握光纖發(fā)射方向等，增加止血的徹底性。（3）處理前列腺尖部時(shí)適當(dāng)利用鈥激光爆破能，并控制機(jī)械力量，避免推動(dòng)腺體時(shí)將括約肌作為支點(diǎn)而增加的受損風(fēng)險(xiǎn)，從而有效降低尿失禁等并發(fā)癥［6］。