吳安章 牛鐵贊 付進(jìn)峰

河南嵩縣中醫(yī)院骨科 嵩縣 471400

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折多由交通事故、墜落等高能量損傷引起，是骨科臨床發(fā)病率較高的一種四肢骨折類型。由于脛骨下端軟組織覆蓋有限且局部血運(yùn)一般，以及骨折時(shí)多伴皮膚擦傷、水皰、潛行皮膚壞死等局部軟組織挫傷，因此目前臨床治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折以手術(shù)為主［1-2］。本研究通過(guò)對(duì)2018-01—2019-07間我院對(duì)76例行內(nèi)固定手術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)CT或X線等影像學(xué)檢查明確診斷。（2）均為單側(cè)及新鮮性骨折。（3）年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎等重要臟器病變者。（2）陳舊性骨折。（3）隨訪資料不全者。根據(jù)不同術(shù)式分為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組（微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板組）和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組（交鎖髓內(nèi)釘組），各38例。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法［3-4］入院后均完善CT等影像學(xué)檢查?；贾Ь咧苿?dòng)，消腫、牽引。術(shù)前30 min輸注抗生素預(yù)防及控制感染。對(duì)照組采用交鎖髓內(nèi)釘組：氣管插管全身麻醉，患者取平臥位患膝關(guān)節(jié)屈曲。髕韌帶正中3～5 cm縱切口入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)切開(kāi)顯露脛骨平臺(tái)前緣斜坡。經(jīng)斜坡最高處開(kāi)口置入導(dǎo)針至脛骨遠(yuǎn)端。依次擴(kuò)髓后將合適型號(hào)髓內(nèi)釘置入。C型臂X線機(jī)透視髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位于脛骨下端髓腔內(nèi)且骨折斷端復(fù)位確切后，分別置入遠(yuǎn)、近端鎖釘和尾帽。嘗試活動(dòng)患肢膝、踝關(guān)節(jié)且確認(rèn)無(wú)異常后，應(yīng)用生理鹽水沖洗，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血后，留置引流管，逐層縫合切口。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板組：術(shù)前結(jié)合患側(cè)X片確定鋼板長(zhǎng)度及塑形。全麻，平臥位，C型臂X線機(jī)透視下骨折斷端復(fù)位滿意后，經(jīng)小腿前內(nèi)（外）骨折近端做一1.5 cm的切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜層。骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端于深筋膜下、骨膜上潛行分離皮下隧道。將提前準(zhǔn)備的合適型號(hào)的鎖定加壓鋼板經(jīng)皮下隧道置于骨折處骨膜表面。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折端對(duì)位、對(duì)線良好，以及鋼板遠(yuǎn)、近端位置良好后，經(jīng)皮外以相同鋼板作為參考，確定遠(yuǎn)近端螺孔位置，做小切口（長(zhǎng)度約0.5 cm）。用導(dǎo)向器對(duì)鋼板的鎖定孔加以固定、鉆孔、固定螺釘。生理鹽水沖洗，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血后，留置引流管，逐層縫合切口。2組患者術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染。

表1 2組患者的基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈 合時(shí)間。（2）術(shù)后6個(gè)月期間的并發(fā)癥（骨折延遲愈合、畸形愈合、淺表組織感染、關(guān)節(jié)疼痛等）。（3）末次隨訪采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的踝-后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo) 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及末次隨訪AOFAS評(píng)分 隨訪期間，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低于交鎖髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。末次隨訪，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板組的AOFAS評(píng)分為（92.10±6.42）分，交鎖髓內(nèi)釘組的AOFAS評(píng)分為（91.34±5.30）分，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療與脛骨相關(guān)的骨折能夠借軸心固定等力學(xué)特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，且固定后骨折端可以微動(dòng)，能夠促進(jìn)術(shù)后骨痂形成，降低骨不連、骨折不愈合或延遲愈合等風(fēng)險(xiǎn)。但由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔較寬，髓內(nèi)釘?shù)闹麽斉c髓腔內(nèi)壁難以形成接觸摩擦力，導(dǎo)致大部分力學(xué)負(fù)荷轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端鎖定，加之脛骨遠(yuǎn)端寬髓腔導(dǎo)致髓內(nèi)釘對(duì)遠(yuǎn)端復(fù)位控制力差，易出現(xiàn)骨折線對(duì)位不齊、遠(yuǎn)端固定欠佳、骨折畸形愈合等風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后容易并發(fā)關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥［5-6］。與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的主要優(yōu)勢(shì)有：（1）切口小，術(shù)中采用間接復(fù)位恢復(fù)患肢軸向力線，鋼板自皮下隧道推進(jìn)，骨折穩(wěn)定固定效果可靠，且無(wú)軟組織與骨膜大面積剝離等操作，醫(yī)源性組織損傷少，能有效降低局部軟組織壞死、感染、骨外露和骨延遲愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［2，7］。

我們對(duì)78例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的患者分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，通過(guò)回顧性分析，結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)指標(biāo)和末次隨訪AOFAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明2種術(shù)式均能獲得滿意的固定和骨折愈合效果。但微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板組患者術(shù)后骨折延遲及畸形愈合、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥相對(duì)更少，與有關(guān)文獻(xiàn)資料的結(jié)果一致。其原因主要在于術(shù)中不需要擴(kuò)髓等操作，對(duì)局部血運(yùn)的保護(hù)性更好［8］。

施術(shù)中需注意：（1）微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)中置入鋼板的過(guò)程對(duì)骨膜血運(yùn)雖然相對(duì)影響小，但鋼板體積可造成局部皮膚的張力增加，同時(shí)其屬于偏軸心固定，術(shù)后仍存在一定程度的淺表組織感染或壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于皮膚菲薄的老年人或者糖尿病患者，治療應(yīng)選擇髓內(nèi)釘?shù)绕渌g(shù)式為主［9］。（2）有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)采用阻擋釘技術(shù)和選擇較粗的髓內(nèi)釘并結(jié)合遠(yuǎn)端多枚鎖釘多方向鎖定，可減少髓內(nèi)釘內(nèi)固定中骨折線對(duì)位不齊、遠(yuǎn)端固定不牢固、關(guān)節(jié)受累以及復(fù)位不良等風(fēng)險(xiǎn)［10］。

由于本次研究受到樣本量少，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定亦缺乏全面性等條件限制，2種術(shù)式更為客觀的結(jié)論仍然需要更多高質(zhì)量、更大樣本量及多中心、前瞻性對(duì)照試驗(yàn)的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折均有確切效果，其中微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)方法時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病情、年齡及自身技術(shù)條件等情況，全面進(jìn)行評(píng)估，制定出最利于骨折愈合及患者預(yù)后的手術(shù)治療方式。