痛風石，窮人的標配

郭滌塵

【中圖分類號】R-3 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-222-01

痛風一直以來都被稱為帝王之病;富貴病，是因為在過去高嘌呤食物只有富人家才能享受到。在中世紀歐洲，痛風甚至成為身份的象征。而進入近代，隨著生活水平的提高，痛風不再是那些達官貴人的專利了，普通老百姓也紛紛染上了這個富貴病。筆者經臨床觀察發(fā)現，貧困人群痛風發(fā)病率很高，特別是重癥痛風、多發(fā)痛風石、因痛風病而致死的患者大多都是貧窮或低收入人群。因此筆者認為是不是應該改變我們的傳統(tǒng)定義——痛風已經變成貧窮病了。

以下是筆者近一年門診痛風病例及其經濟狀況統(tǒng)計。全年門診確診痛風病例5616人。

從以上圖表中我們發(fā)現，在第一次痛風發(fā)作病例中，各收入階層占比差別不大，高低之間相差僅十多個點，但低收入人群比例仍是最高。在多次發(fā)作病例中，高低收入人群就拉開了距離，中低收入人群占比達77.2%。在痛風石病例中，高收入人群僅占0.5%;中高收入人群共占比2.5%;5千以下收入人群占比達68.5%;中低收入人群共占比達97.5%。以此得出結論，痛風石是低收入人群標配或者說痛風石是窮人的標配的描述完全成立。

基于以上判斷，傳統(tǒng)認識中言必稱痛風是富貴病;帝王之病，是不是應該被顛覆了？那么，到底哪個觀點更正確，更接近事實呢？下面我們來展開討論一下這個問題。

目前為止，筆者所查閱的各種資料文獻中，在談及痛風病的歷史及流行性調查時，全部認為痛風是富貴病、帝王病。在歐洲痛風曾被稱為是上流社會的標配，所作出的原因解釋是高嘌呤飲食。隨著時代的發(fā)展，物質條件日益豐富，無論窮人富人，均會出現高尿酸血癥或痛風病。如圖二所示，貧富之間第一次痛風發(fā)作比例差別不大，但隨著病情的發(fā)展，情況發(fā)生了變化，反復痛風發(fā)作或者重癥痛風病例，貧困人群占比逐漸升高，如圖三所示。到了痛風石階段，貧困人群占比高達68.5%，如圖四所示。筆者在臨床中發(fā)現，那些痛風石重癥;合并有骨破壞、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腎病的患者，大多是一些極貧的;家庭人均月收入1000元以下的人群。

如圖表二所示，貧富人群第一次痛風發(fā)作占比相差僅十幾個百分點，而到了重癥時期，貧富人群相差達到68%（圖表四所示）。由此可見，造成如此之大的預后差別，原因無疑是在痛風病的治療和疾病管理過程中。

那么，筆者就從治療的角度分析一下貧富人群痛風預后差異的因素。

治療標準參照2019《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》，由中華內分泌學會制定、更新。該指南包括3條總則和10條推薦意見。

一、總則

1、保持健康的生活方式;控制體重;規(guī)律運動;限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入;鼓勵奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水;不推薦也不限制豆制品。

2、知曉并終身關注血尿酸水平的影響因素。

這里強調的是健康教育和個案管理，應使患者了解，（1）血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風及其相關合并癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因，血尿酸長期達標可明顯減少痛風發(fā)作頻率，預防痛風石形成，防止骨破壞，降低死亡風險及改善患者生活質量，是預防痛風及相關合并癥的關鍵。（2）需要終身將血尿酸水平控制在目標范圍240-420umol/L，并為此可能需要長期甚至終身服用降尿酸藥物。

降尿酸藥物依從性平均為47%。

有專職護士（個案管理師）參與患者管理，可使2年內血尿酸控制達標率由29.7%升至95%。

大部分患者須終身服用降尿酸藥物;部分患者若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達標且沒有痛風石證據，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期檢測血尿酸水平。

3、了解疾病可能出現的危害，并定期篩查與檢測靶器官損害和控制相關合并癥。......以期早發(fā)現、早治療，改善患者總體預后。

二、推薦意見

本部分共10條，主要是推薦痛風具體的診斷、治療、用藥及并發(fā)癥的處理等。筆者觀點，痛風治療用藥相對價格低廉，例如其中較貴的非布司他每粒價格也在10元以下，不會因貧富差距產生大的用藥療效差別。這里就不一一列舉10條意見。

筆者認為，造成痛風預后差異主要因素是3條總則意見。

總則第1條是強調生活方式，這個很好理解，就是所謂的生活品質問題。高收入人群無論是經濟條件、保健意識、養(yǎng)生知識，與貧困者之間有無限的差距，從而導致痛風預后的無限差別。

總則第2條，知曉并終身關注血尿酸水平的影響因素。在臨床上，只要提出終身控制血尿酸，低收入患者大多強烈排斥，要么認為你這個醫(yī)生是在嚇唬他或者是在覬覦他的錢包;要么立馬否定你這個醫(yī)生水平不行，要去找下一個技術更好的醫(yī)生。而那些高收入者比較接受醫(yī)生的建議。

第2條建議，有專職護士（個案管理師）參與患者管理，可使2年內血尿酸控制達標率由29.7%升至95%。這里包含兩個信息，1、應有健康管理師參與痛風管理，很顯然，高收入人群才更可能實現。2、痛風是可以治愈的。

不知道從何時開始，也不知道患者從何處獲得的信息，筆者所接觸的痛風患者幾乎100%都認為痛風不可能治愈，極大地增加了臨床醫(yī)生的宣教難度。事實上，各版本指南均有指出，痛風是可以治愈的。例如2012美國風濕病指南明確指出，痛風是唯一可以治愈的代謝性風濕病。2019中國指南：2年內血尿酸控制達標率95%，就是說95%的痛風患者可以治愈。

2019指南3條總則中，始終強調終生控制血尿酸，沒有一處提到止痛。而臨床上，越是低收入人群，更專注發(fā)作時的止痛，根本不在乎間歇期的尿酸控制，符合窮人看眼前，富人思來年的價值判斷，因而整體預后上產生巨大的差異。

依據2019指南分析，痛風的治療及費用其實不足以構成低收入人群控制病情的門檻，早發(fā)現、早治療，就不會出現諸如腫瘤等慢病的巨額費用。造成高低收入人群預后差距主要因素是對痛風病的認識和態(tài)度，準確地說是治不治的差距，不是怎么治的差別。如指南所示，應該有95%的痛風患者預后都是很好的。所以說得了痛風并不可恥，得了痛風石才可恥。

作者單位：

廣州東方痛風病研究院