羅瑩嘉，梁健，卓銀芳，李皇清

（梅州市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，廣東 梅州 514071）

腹膜透析置管術(shù)為臨床常用的終末期腎臟疾病替代治療方式之一。局部浸潤麻醉、全身麻醉為常用的麻醉方法，局部浸潤麻醉較難提供完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，患者術(shù)中常常疼痛難忍，嚴(yán)重者可引起心理狀態(tài)改變；而氣管內(nèi)插管全身麻醉雖可提供完善鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但終末期腎臟疾病患者因腎臟功能衰竭，藥物代謝速率明顯減慢，常引起不良反應(yīng)增加、蘇醒延遲等，一定程度上增加了患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。

腹橫肌平面阻滯為臨床新興的神經(jīng)阻滯技術(shù)，該技術(shù)將麻醉藥注入至腹橫肌平面，可提供相應(yīng)阻滯區(qū)域肌松、鎮(zhèn)痛。隨著腹橫肌平面阻滯技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前臨床應(yīng)用已較為成熟［4-5］。此外超聲引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯優(yōu)勢明顯，其定位精準(zhǔn)、阻滯效果佳。本研究將40 例需行腹膜透析術(shù)置管患者進(jìn)行研究，旨在探討超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月至2019 年10 月梅州市中醫(yī)醫(yī)院收治的40 例腎功能衰竭患者，根據(jù)采用麻醉方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹膜透析置管術(shù)治療指證；②患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)V 級(jí)；②腹膜功能嚴(yán)重?fù)p傷及穿刺處皮膚破損、感染。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）及不同原發(fā)疾病類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用插管全身麻醉：插管前誘導(dǎo)用藥，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg；氣管內(nèi)插管后控制呼吸，繼以3.0～8.0 mg/（kg·h）微泵泵注丙泊酚、0.05～0.20 μg/（kg·min）微泵泵注瑞芬太尼及間斷靜注順阿曲庫銨維持麻醉深度。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.2 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯麻醉：選取右側(cè)肋緣腋前線處行腹橫肌平面阻滯，采用超聲儀和高頻探頭（6～13 MHz）檢查注藥點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，穿刺部位局部麻醉，使用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)技術(shù)；用18 G 靜脈穿刺針針芯在超聲引導(dǎo)下穿刺至注藥點(diǎn)即腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜層，注入生理鹽水1 mL，證明生理鹽水在筋膜層擴(kuò)散，隨后注入局部麻醉藥20 mL（1%利多卡因+0.5%羅哌卡因），注藥過程中注意觀察藥液擴(kuò)散情況。注藥完畢，退出穿刺針。比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如血壓、心率、血管活性藥物使用總量及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率比較

觀察組T1、T2、T3、T4及T5不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平高于對(duì)照組，且對(duì)照組T1、T2、T3、T4及T5不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 波動(dòng)水平低于T0時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）?？梢娪^察組給予藥物后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，對(duì)患者影響更小。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 比較 （n=20，）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 比較 （n=20，）

注：1）與對(duì)照組，比較P＜0.05；2）與同組T0比較，P＜0.05。

2.2 兩組血管活性藥物使用量比較

觀察組麻黃素及阿托品用藥總量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血管活性藥物使用量比較 （n=20，，mg）

表3 兩組血管活性藥物使用量比較 （n=20，，mg）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.640，P=0.003）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率情況 ［n=20，n（%）］

3 討論

目前，臨床常用腹膜透析置管方式主要有盲穿法、外科直視手術(shù)切開法、腹腔鏡下置管術(shù)等方法。其中，盲穿法因腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高已較為少用；腹腔鏡下置管術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)及器械要求高，部分醫(yī)院尚未普及；而外科直視手術(shù)切開法因具有操作簡單、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于臨床［6-7］。需行腹膜透析置管術(shù)的患者因腎功能衰竭、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)麻醉醫(yī)師要求高，以往局部麻醉限于效果臨床已較為少用，全身麻醉常因藥物用量及蘇醒延遲等不良反應(yīng)的增加等而增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

2001 年首次提出髂嵴、腹外斜肌后緣及背闊肌前緣間區(qū)域（即Petit 三角），認(rèn)為將局部麻醉藥物注射至此區(qū)域可將腹橫肌平面阻滯而產(chǎn)生較佳腹壁鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果［8-9］。解剖學(xué)分析，腹壁肌層由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌組成，而前腹壁皮膚、腹壁壁層由下胸部6 對(duì)胸神經(jīng)及第1 對(duì)腰神經(jīng)支配，神經(jīng)前支離開椎間孔后傳入側(cè)腹壁的肌肉組織形成腹橫肌淺面［10］。Petit 三角則作為較易識(shí)別、觸摸的標(biāo)志點(diǎn)，將局部麻醉藥注射至此三角可同時(shí)阻滯神經(jīng)側(cè)支以達(dá)到阻滯前腹壁感覺目的，使手術(shù)得以成功實(shí)施［11-12］。

以往盲探法穿刺雖可達(dá)到一定效果，但部分患者阻滯并不完善。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超神引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯可行并逐漸應(yīng)用。國外學(xué)者于2007 年應(yīng)用超聲引導(dǎo)下完成腹橫肌平面阻滯，同時(shí)報(bào)道指出因個(gè)體化不同存在解剖學(xué)變異，單純依靠突破干評(píng)估穿刺位置并不準(zhǔn)確，而超聲引導(dǎo)下則可達(dá)到直視下完成操作目的［13-15］。本研究中，觀察組采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯用于腹膜透析置管術(shù)與對(duì)照組全身麻醉比較，結(jié)果表明血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，且輔助用藥更少、效果更佳，與前述較為一致。筆者研究過程中利用超聲完成神經(jīng)阻滯具有多方面優(yōu)勢，超聲引導(dǎo)下類似于直視下操作，可觀察針尖所至位置及藥液注射部位及范圍，并可及時(shí)調(diào)整，以達(dá)到更佳的效果。本研究仍存在不足之處，如作為小樣本單中心研究，納入病例數(shù)較少，且缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察指標(biāo)，以后在研究中將進(jìn)一步總結(jié)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于腹膜透析置管術(shù)效果較佳，且安全有效。