摘要?本文分析了最近10多年來(lái)國(guó)內(nèi)外針?biāo)幗Y(jié)合臨床循證證據(jù)和作用機(jī)制研究新進(jìn)展，認(rèn)為證據(jù)表明針?biāo)幗Y(jié)合在重大疾病、藥源性疾病方面的實(shí)踐及研究產(chǎn)生的高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)一步證明了其潛在的重要臨床價(jià)值;針?biāo)幗Y(jié)合的機(jī)制研究已經(jīng)從關(guān)注針灸對(duì)藥物作用過(guò)程的影響向針?biāo)幉煌瑱C(jī)制協(xié)同作用方向發(fā)展。論文針對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合規(guī)律研究的內(nèi)容及存在問(wèn)題分析，提出了針?biāo)幗Y(jié)合及其研究的四項(xiàng)基本原則，即針?biāo)幗Y(jié)合增效原則、協(xié)同原則、量效原則、時(shí)空原則，以期為本領(lǐng)域的發(fā)展提供思路。

關(guān)鍵詞?針?biāo)幗Y(jié)合;臨床證據(jù);作用機(jī)制;基本原則;增效;減毒;協(xié)同;規(guī)律

Abstract?This paper reviews the clinical evidence-based researches and the development of the mechanisms of the combination of acupuncture and medicine.The high-quality evidences generated by the practice and research of combining acupuncture and medicine in major diseases and drug-induced diseases further proves its potential important clinical value.It suggests that the research on the mechanism of the combination of acupuncture and medicine has shifted from focusing on the influence of acupuncture on the process of medicine to the synergistic effect of different mechanisms of acupuncture and medicine.This paper analyzes the content and existing problems of the law of combination of acupuncture and medicines，and raises four basic principles of its research，namely，the principle of enhancement，co-ordination，dose-effect，and time-space，in order to inspire the development of this field.

Keywords?Combination of acupuncture and medicines; Clinical evidence; Effect mechanism; Basic principles; Increasing the curative effect; Reducing toxicity; Synergistic effect; Law

中圖分類號(hào)：R245-0文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.001

2007年7月，南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室在《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》（自然科學(xué)版）以“針?biāo)幗Y(jié)合研究專論”的形式，發(fā)表了“探討針?biāo)幗Y(jié)合規(guī)律，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合本質(zhì)”“針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外同治”“針?biāo)幗Y(jié)合的模式分析和探討”3篇論文，對(duì)當(dāng)時(shí)針?biāo)幗Y(jié)合臨床應(yīng)用、學(xué)術(shù)內(nèi)涵、模式規(guī)律等進(jìn)行了系統(tǒng)的分析。最近10多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外以針?biāo)幗Y(jié)合為主題的研究論文（國(guó)內(nèi)年均246.7篇，國(guó)外180.4篇），較前10年（年均126.1篇，國(guó)外57.6篇）快速增長(zhǎng)。見(jiàn)圖1（國(guó)外數(shù)據(jù)包括了PubMed中收錄的中文出版的文獻(xiàn)）。表明針?biāo)幗Y(jié)合作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，在臨床應(yīng)用、學(xué)術(shù)研究方面取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。本文結(jié)合當(dāng)代研究進(jìn)展及中醫(yī)針灸學(xué)傳統(tǒng)理論觀點(diǎn)，初步歸納提煉針?biāo)幗Y(jié)合及其研究的原則，以期促進(jìn)本領(lǐng)域進(jìn)一步發(fā)展。

1?國(guó)內(nèi)外針?biāo)幗Y(jié)合臨床研究的新進(jìn)展

2020年多篇報(bào)告從不同角度報(bào)告了針?biāo)幗Y(jié)合的效應(yīng)及相關(guān)問(wèn)題，除了針?biāo)幗Y(jié)合療效提高以外，針?biāo)幗Y(jié)合還可能對(duì)新型冠狀病毒疾?。–OVID-19）的預(yù)防和治療有效，且針?biāo)幗Y(jié)合可以減少藥物毒性，并具有成本效益。一項(xiàng)研究認(rèn)為針灸與標(biāo)準(zhǔn)藥物聯(lián)合治療或單獨(dú)針刺可能比單用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變更有效[1]。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與單純使用藥物比較針刺聯(lián)合藥物治療帕金森病可以顯著提高總有效率[2]。中國(guó)研究者還報(bào)道了在中國(guó)武漢市雷神山醫(yī)院C7病房確診的臥床患者中，針灸結(jié)合藥物治療2例COVID-19的經(jīng)驗(yàn);每天針灸配合口服“上海雷神一號(hào)配方”，并將西藥的抗病毒，抗感染和對(duì)癥治療相結(jié)合，2例均得到改善并出院，作者認(rèn)為“預(yù)計(jì)治療經(jīng)驗(yàn)可能對(duì)COVID-19的預(yù)防和治療提供指導(dǎo)和啟示”[3];中國(guó)針灸學(xué)會(huì)發(fā)布的“新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（第2版）”明確提出“臨床治療期可以針?biāo)幉⒂?，發(fā)揮針灸的協(xié)同作用，恢復(fù)期患者的康復(fù)應(yīng)發(fā)揮針灸的核心作用，建議建立以針灸為主的新冠肺炎康復(fù)門診來(lái)開(kāi)展”[4]。一項(xiàng)研究的中期分析表明，針灸可減輕頭頸癌化療/放療后的疼痛，并減輕皮膚和黏膜毒性[5]。一項(xiàng)為期10年的隊(duì)列研究表明，在接受針灸治療的偏頭痛患者中，急診和住院治療的醫(yī)療支出顯著低于未經(jīng)針灸治療的患者，認(rèn)為對(duì)于衛(wèi)生政策制定者而言，鼓勵(lì)針灸和西藥相結(jié)合治療偏頭痛患者具有成本效益[6]。以上報(bào)告表明針?biāo)幗Y(jié)合的治療領(lǐng)域已經(jīng)拓展很多，無(wú)論是重大疾病還是新發(fā)疾病均有針?biāo)幗Y(jié)合的應(yīng)用與研究。

美國(guó)國(guó)家癌癥研究所2017年發(fā)表的報(bào)告中首次提出了“腫瘤針灸”的概念[7]，指出腫瘤針灸是一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的實(shí)踐，要求提供者關(guān)注其患者獨(dú)特的安全問(wèn)題和心理社會(huì)需求（針灸師可能會(huì)遇到由于癌癥治療或疾病本身導(dǎo)致的廣泛的共病）;腫瘤針灸治療提供者將受益于腫瘤心理及相關(guān)培訓(xùn)，以便成為為癌癥患者提供全面支持的專業(yè)網(wǎng)絡(luò)的組成部分。報(bào)告中的資料表明，對(duì)20項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析（n=892）中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)僅用針灸會(huì)比藥物治療癌癥相關(guān)的疼痛效果更好，但針?biāo)幝?lián)合治療可能比單獨(dú)藥物治療更有效，且可以更快地緩解疼痛、延長(zhǎng)疼痛緩解時(shí)間并改善生命質(zhì)量;該報(bào)告同時(shí)列舉了針灸治療化療相關(guān)周圍神經(jīng)病變、疲勞、潮熱、惡心嘔吐、口干癥及兒童腫瘤的多個(gè)臨床證據(jù)。報(bào)告最后指出，鑒于新出現(xiàn)的臨床證據(jù)和大量未滿足的病患相關(guān)癥狀管理需求，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)11個(gè)成員中的5個(gè)，支持治療指南中使用針灸治療成人癌癥疼痛、癌癥相關(guān)疲勞、化療引起的惡心等的建議;認(rèn)為隨著研究證據(jù)的積累，應(yīng)該努力轉(zhuǎn)向?qū)⒅R(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，需要制定具體和明確的臨床路徑，以指導(dǎo)針灸在癌癥連續(xù)干預(yù)過(guò)程中與常規(guī)治療的整合。這提示，針?biāo)幗Y(jié)合治療將可能會(huì)成為腫瘤干預(yù)研究重要的領(lǐng)域之一。

2018年JAMA發(fā)表的論文表明，絕經(jīng)后早期乳腺癌并服用芳香酶抑制劑發(fā)生關(guān)節(jié)痛的婦女中，針刺治療6周時(shí)能顯著減輕關(guān)節(jié)痛[8]，這一結(jié)論2019年被德國(guó)婦科腫瘤組乳腺委員會(huì)納入更新的指南[9]：針刺或電針可用于治療芳香酶抑制藥引起的關(guān)節(jié)疼痛。不過(guò)，同一作者在2016年發(fā)表的論文中觀察到：對(duì)紫杉醇引起的乳腺癌患者的周圍神經(jīng)病變疼痛，接受電針患者的疼痛癥狀惡化（與假電針比），從而認(rèn)為較大的安慰劑作用可能導(dǎo)致假電針患者疼痛得到更好的緩解[10]。以上不同結(jié)論提示：電針對(duì)不同腫瘤治療藥物引起的周圍神經(jīng)病變疼痛的緩解作用是不同的。

國(guó)內(nèi)外臨床上之所以重視針?biāo)幗Y(jié)合的應(yīng)用與研究，還可能與醫(yī)學(xué)界對(duì)“藥源性疾病”的認(rèn)識(shí)與研究的進(jìn)展密切相關(guān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2017年全球共有約1.8萬(wàn)種藥品。根據(jù)我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心推算，2007年因藥物不良反應(yīng)而住院的患者占總住院患者的3%～5%，有10%～20%的住院患者容易罹患藥源性疾病，加上臨床上藥物使用劑量大、療程長(zhǎng)、多藥聯(lián)合治療的情況愈來(lái)愈多，藥源性疾病有明顯增多的趨勢(shì)。我國(guó)每年藥源性疾病位于心臟病、癌癥、肺病、腦卒中之后，成為第5位導(dǎo)致死亡的疾病。WHO的數(shù)據(jù)則表明全球人口中有1/3死于不合理用藥[11]。針對(duì)這種情況，我國(guó)針灸界提出了“改變服務(wù)模式，走出針灸科，讓針灸發(fā)揮更大的作用”的發(fā)展策略[12]，為在藥源性疾病防治中提供針?biāo)幗Y(jié)合方案奠定了基礎(chǔ)。

以上資料體現(xiàn)了2個(gè)趨勢(shì)，一是針灸與特定藥物結(jié)合提高臨床療效、減少藥物的不良反應(yīng)的循證證據(jù)日益豐富，且質(zhì)量正在快速提高;二是藥物的不合理應(yīng)用已經(jīng)成為重大的衛(wèi)生健康問(wèn)題，針灸作為非藥物的代表性療法在多種藥源性疾病治療中具有潛在的重要價(jià)值，合理的針?biāo)幗Y(jié)合有可能成為防治“藥源性疾病”的重要策略之一。

2?針?biāo)幗Y(jié)合增效減毒機(jī)制研究的新進(jìn)展

2009年的述評(píng)[13]認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合增效的機(jī)制可能涉及以下3個(gè)方面：1）針刺穴位可能通過(guò)影響血清藥物濃度的改變，從而介導(dǎo)針刺對(duì)藥物的增效作用;2）穴位針刺能夠特異性地引起與其相關(guān)聯(lián)的內(nèi)臟靶器官對(duì)于靶向性藥物的吸收增加;3）穴位針刺特異性地提高了靶器官對(duì)該藥物的反應(yīng)性或敏感性。近年來(lái)一些研究提供了新的證據(jù)，從另一個(gè)角度深化了對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合增效減毒機(jī)制的認(rèn)識(shí)。

胰島素增敏劑羅格列酮（RSG）在治療中可導(dǎo)致體質(zhì)量增加的不良反應(yīng)，有研究表明針刺可有效降低2型糖尿病模型大鼠服用RSG所致的體質(zhì)量增加，其機(jī)制可能是通過(guò)直接調(diào)節(jié)中樞攝食相關(guān)的PPARγ和瘦素-Stat3信號(hào)通路，或是通過(guò)抑制血腦屏障的通透性，減少RSG的在中樞的濃度，間接減少其對(duì)中樞PPARγ的激動(dòng)作用，從而控制攝食，達(dá)到減肥的目的[14]。

紫杉醇是多種實(shí)體惡性腫瘤（例如，肺癌，宮頸癌和卵巢癌）的主要治療藥物，但藥物導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變，使化療藥物治療劑量減少甚至終止。研究者運(yùn)用蜂針和文拉法辛聯(lián)合干預(yù)紫杉醇誘導(dǎo)的小鼠周圍神經(jīng)病變所致疼痛，觀察到脊髓腎上腺素能α2受體和5-HT1/5-HT2和5-HT3受體介導(dǎo)了針?biāo)幗Y(jié)合鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]。

研究者認(rèn)為，與目前最新心力衰竭治療方案中所采用的諸如鈣拮抗劑、受體阻滯劑ACEI等外源性物質(zhì)不同，針刺是通過(guò)調(diào)節(jié)和調(diào)動(dòng)體內(nèi)的內(nèi)源性物質(zhì)，改善心肌細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)機(jī)制的異常，從而發(fā)揮治療作用的，因此，可以減少藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生。相應(yīng)的機(jī)制研究表明，電針預(yù)處理可通過(guò)反復(fù)興奮交感神經(jīng)，激活經(jīng)典的Gs蛋白-腺苷酸環(huán)化酶-環(huán)腺苷酸蛋白激酶A信號(hào)通路，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，改善因鈣超載引起的心肌缺血性損傷，減少缺血心肌細(xì)胞鈣振蕩的發(fā)生，從而抑制缺血性心律失常的發(fā)生。針?biāo)幗Y(jié)合在有效增強(qiáng)心肌收縮功能的同時(shí)，可防止或減輕因?yàn)躅^堿過(guò)量引起的心律失常等不良反應(yīng)的產(chǎn)生，從而起到對(duì)烏頭堿的增效減毒作用[16]。

在穴位注射這種針?biāo)幗Y(jié)合的獨(dú)特形式的機(jī)制研究方面，有研究表明，穴位注射二甲雙胍可協(xié)同電針、艾灸對(duì)炎性反應(yīng)性疼痛模型小鼠產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用：穴位注射二甲雙胍聯(lián)合電針較單純電針干預(yù)其峰值痛閾值提高了16.3%;聯(lián)合艾灸較單純艾灸干預(yù)其峰值痛閾值提高了31%。機(jī)制研究表明，足三里穴位局部AMPK受體可能參與介導(dǎo)二甲雙胍與針/灸的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，而穴位局部腺苷未參與這一過(guò)程[17]。

研究表明，電針可以通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)源性阿片肽、調(diào)節(jié)μ阿片受體基因（OPRM1）表達(dá)來(lái)參與鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)痛中藥有效成份多甲氧基黃酮（提取于柑橘屬的藥材）可作為一類μ阿片類制劑發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，此過(guò)程依賴ERK1/2通路和c-Fos來(lái)實(shí)現(xiàn)胞外信號(hào)向胞內(nèi)以至于核內(nèi)的傳導(dǎo)，但對(duì)OPRM1并無(wú)影響[18]。研究者認(rèn)為，這一結(jié)論提示了電針和中藥鎮(zhèn)痛機(jī)制的異同，為運(yùn)用電針解決μ阿片類藥物鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)提供了新的靶點(diǎn)。

以上研究與以往針?biāo)幗Y(jié)合機(jī)制研究的重要區(qū)別在于，更注重針灸與藥物作用機(jī)制的差異，運(yùn)用針灸調(diào)節(jié)的非藥物機(jī)制，而不是僅針對(duì)針灸對(duì)藥物作用過(guò)程的影響來(lái)闡述針?biāo)幗Y(jié)合的科學(xué)性、合理性。

3?對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合規(guī)律和問(wèn)題的認(rèn)識(shí)

歷代中醫(yī)醫(yī)家及經(jīng)典著作在針灸、藥物關(guān)系論述中，表達(dá)過(guò)多種觀點(diǎn)，經(jīng)常被當(dāng)代學(xué)者引用的典型觀點(diǎn)有：雜合以治，各得其所宜（《素問(wèn)·異法方宜論》）;必齊毒藥攻其中，镵石針艾治其外也（《素問(wèn)·湯液醪醴論》）;瘧脈緩大虛，便宜用藥，不宜用針（《素問(wèn)·刺瘧》）;諸小者，陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也（《靈樞·邪氣藏府病形》）;表針內(nèi)藥（唐《備急千金要方·灸例》）;針?biāo)幭囗殻ㄋ巍夺樉馁Y生經(jīng)》）;疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)，在血脈，非針刺不能以及，在腠理，非熨焫不能以達(dá)（明《針灸大成》）。以上內(nèi)容可簡(jiǎn)要概括為“外針內(nèi)藥”或“表針內(nèi)藥”“實(shí)針虛藥”“針通藥達(dá)”“針?biāo)幭群蟆钡?，但?duì)于針?biāo)幘烤谷绾谓Y(jié)合更有效，還沒(méi)有系統(tǒng)的觀點(diǎn)和原則。

劉寶玲[19]1989年以“針?biāo)幭囗氄摗睘轭}，提出了6個(gè)“適合針?biāo)幗Y(jié)合之見(jiàn)證”：“急證暴證，先針后藥”“欲引邪出，先針后藥”“表里錯(cuò)雜，先針后藥”“痛證，痛處固定，先針后藥”“定時(shí)發(fā)作之證，先針后藥”“亦有先藥后針之例（陽(yáng)虛外感證）”。這可能是目前以傳統(tǒng)中醫(yī)范式概括的較為系統(tǒng)的觀點(diǎn)，但僅列出了適合針?biāo)幗Y(jié)合病證的特征及針?biāo)幐深A(yù)的先后，作為規(guī)律還過(guò)于簡(jiǎn)略。

曹小定[20]1998年指出，研究已經(jīng)表明：針刺在激活有利于鎮(zhèn)痛的因素同時(shí)，也激活了不利于鎮(zhèn)痛的因素;可以認(rèn)為，后者是針刺作為一種生理性調(diào)節(jié)方式的自我約束，使機(jī)體組織仍然保持對(duì)傷害性刺激的知覺(jué)以免被進(jìn)一步損傷，但作為治療手段，則有時(shí)不夠完善。目前已知針刺激活，有利于鎮(zhèn)痛的因素有內(nèi)阿片肽系統(tǒng)、5-羥色胺系統(tǒng)、乙酰膽堿系統(tǒng)等;不利鎮(zhèn)痛的因素有腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)、去甲腎上腺素系統(tǒng)等。因此，我們有針對(duì)性地采用一些藥物加強(qiáng)上述有利因素，阻斷不利因素，如阿片受體激動(dòng)劑、多巴胺受體拮抗劑等，來(lái)增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)，使針?biāo)幗Y(jié)合取得良效。同時(shí)還提出：針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用將是針灸療法發(fā)展的必然趨勢(shì)，目前所面臨的問(wèn)題是：如何使針?biāo)幗Y(jié)合在臨床疾病治療的應(yīng)用中規(guī)范化;如何進(jìn)行系統(tǒng)、深入地研究，從而找出內(nèi)在規(guī)律。

吳根誠(chéng)等[21]2005年指出，針?biāo)幗Y(jié)合在用于鎮(zhèn)痛時(shí)，有沒(méi)有明確的配伍禁忌？舉例說(shuō)，以往在針?biāo)帍?fù)合麻醉中，發(fā)現(xiàn)安定用于腦外科手術(shù)時(shí)明顯影響針?biāo)帍?fù)合麻醉效果，安定歸屬于針麻減效藥;但后來(lái)在婦產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，安定能加強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效果。這就提示，針?biāo)幗Y(jié)合在不同的病種（不同的機(jī)體狀態(tài)）下，配伍規(guī)律也有所不同，值得深入研究。由于以往課題研究急于出陽(yáng)性結(jié)果，往往強(qiáng)調(diào)陽(yáng)性有效藥物及其機(jī)制（這當(dāng)然是必要的，正確的），而對(duì)減效藥物的規(guī)律及機(jī)制研究幾乎沒(méi)有開(kāi)展研究，這是十分欠缺而又是十分重要的一個(gè)方面。實(shí)際上，這也是針?biāo)幗Y(jié)合研究中的必不可少的內(nèi)容之一。還有研究者認(rèn)為，有必要從更廣義的角度來(lái)認(rèn)識(shí)針（灸）藥結(jié)合的效應(yīng)問(wèn)題，尋求兩者結(jié)合后的內(nèi)在作用規(guī)律，而絕非僅僅停留在結(jié)合應(yīng)用必將產(chǎn)生增效作用這一狹隘的認(rèn)識(shí)上[22]。

以上內(nèi)容提示針?biāo)幗Y(jié)合的規(guī)律還不清楚，需要重點(diǎn)研究的問(wèn)題可能主要集中在3個(gè)方面：1）古代文獻(xiàn)中針?biāo)幗Y(jié)合的規(guī)律性問(wèn)題并不清晰，需要進(jìn)一步系統(tǒng)整理挖掘，當(dāng)代中藥與針灸聯(lián)合應(yīng)用的規(guī)律亦未有系統(tǒng)的總結(jié)與研究;2）當(dāng)代臨床上除了針?biāo)幗Y(jié)合麻醉/鎮(zhèn)痛中的規(guī)律已經(jīng)有初步認(rèn)識(shí)外，其他西藥如何與針灸合理結(jié)合仍沒(méi)有系統(tǒng)的探索;3）規(guī)范化的針?biāo)幗Y(jié)合方案應(yīng)該是目前需要解決的重點(diǎn)問(wèn)題，即在什么條件下什么樣的針灸與什么樣的藥物的結(jié)合是增效的，這需要臨床與機(jī)制的同步研究。盡管目前這些問(wèn)題均有一些研究，但還沒(méi)有整體的思路與策略，所以，首先需要明確的是針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用及研究的基本原則是什么。

4?針?biāo)幗Y(jié)合的基本原則

古今文獻(xiàn)中，表述針?biāo)庩P(guān)系的常用術(shù)語(yǔ)有針?biāo)幗Y(jié)合、針?biāo)幉⒂?、針?biāo)幭囗毜鹊?，但?duì)于“針?biāo)幗Y(jié)合”一直沒(méi)有明確的定義。2007年我曾給出一個(gè)定義：針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)是指以針灸學(xué)、藥學(xué)理論為指導(dǎo)，根據(jù)針灸及/或穴位、藥物作用的特點(diǎn)，形成并實(shí)施針灸與藥物同時(shí)治療疾病及/或穴位給藥治療疾病的臨床方案的科學(xué)過(guò)程[23]。這一定義是基于目前針?biāo)幗Y(jié)合實(shí)踐的一種描述性定義，強(qiáng)調(diào)其為“科學(xué)過(guò)程”的用意在于指出目前的“針?biāo)幗Y(jié)合”還處于臨床經(jīng)驗(yàn)積累階段和科學(xué)機(jī)制探索的過(guò)程中，還沒(méi)有形成相應(yīng)的知識(shí)體系。為了促進(jìn)這一知識(shí)體系的形成與發(fā)展，結(jié)合上述研究進(jìn)展及問(wèn)題，筆者提出針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用及研究的基本原則可能有以下4個(gè)方面。

4.1?針?biāo)幗Y(jié)合增效原則?這是針對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合臨床效應(yīng)特征提出的原則，體現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合的必要性。療效是臨床醫(yī)學(xué)的根本，目前的針?biāo)幗Y(jié)合研究報(bào)告多是針灸有效、藥物亦有效，針?biāo)幗Y(jié)合更有效。然而，前述國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展已經(jīng)明確指出，不是任何藥物與針灸的結(jié)合均是增效的，有的是減效的，有的加上針灸后癥狀甚至加重了。在針?biāo)幗Y(jié)合麻醉/鎮(zhèn)痛的研究中已經(jīng)明確，依據(jù)藥物對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響，將臨床鎮(zhèn)痛、麻醉藥分為3類：一類是拮抗針刺效應(yīng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的藥物，稱為針刺麻醉減效藥，目前發(fā)現(xiàn)的有氯胺酮等6種;一類是能增加針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的藥物，稱為針刺麻醉增效藥，目前發(fā)現(xiàn)的有芬太尼等16種;一種是對(duì)針刺麻醉不產(chǎn)生影響的藥物，稱為針刺麻醉無(wú)影響藥，已經(jīng)觀察到的有舒必利等3種[24]。本專欄同期發(fā)表的論文表明，電針天樞穴對(duì)西沙必利促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)的功能具有抑制效應(yīng)，提示在非疼痛類疾病治療中，針?biāo)幗Y(jié)合也可能存在上述情況;此外，還提示針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用中可能還存在針刺腧穴選擇的問(wèn)題。所以，增效是針?biāo)幗Y(jié)合的首要原則。

4.2?針?biāo)幗Y(jié)合協(xié)同原則?這是針對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合原理及其研究提出的原則，體現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合的科學(xué)性。針?biāo)幗Y(jié)合協(xié)同原則的第一個(gè)含義是針?biāo)幵谒幬镄?yīng)靶點(diǎn)上的協(xié)同作用，以往的針結(jié)合研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：目前已知針刺激活，有利于鎮(zhèn)痛的因素有內(nèi)阿片肽系統(tǒng)、5-羥色胺系統(tǒng)、乙酰膽堿系統(tǒng)等;不利鎮(zhèn)痛的因素有腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)、去甲腎上腺素系統(tǒng)等[20];當(dāng)前非鎮(zhèn)痛類針灸機(jī)制研究報(bào)告中這些系統(tǒng)也經(jīng)常提及，那么，針灸與某些神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥物結(jié)合時(shí)是否也出現(xiàn)“不利”的效應(yīng)呢？我們認(rèn)為這是非常值得研究的領(lǐng)域。只有針灸與藥物能夠產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)時(shí)的結(jié)合才是臨床需要的。所以，從針灸、藥物作用機(jī)制方面，研究分析針、藥效應(yīng)是協(xié)同還是拮抗的，就成為科學(xué)合理地應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合的必然要求。針?biāo)幗Y(jié)合協(xié)同原則的第二個(gè)含義是針灸可以調(diào)動(dòng)非藥物靶點(diǎn)產(chǎn)生協(xié)同藥物治療疾病的作用，即在疾病層次而不僅僅是藥物層次，本文前述機(jī)制新進(jìn)展中已經(jīng)涉及相關(guān)例證。疾病往往不僅僅是一個(gè)靶點(diǎn)的異常，單一藥物針對(duì)單一靶點(diǎn)發(fā)揮作用，且這一靶點(diǎn)也不僅僅分布在病變組織或細(xì)胞上，對(duì)正常組織靶點(diǎn)的非生理干預(yù)正是藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)的主要機(jī)制之一，針灸整體多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)維持機(jī)體自穩(wěn)態(tài)的特性正可彌補(bǔ)藥物的這種先天不足，這種協(xié)同的機(jī)制目前研究得還不充分，必須加強(qiáng)這一領(lǐng)域的研究。

4.3?針?biāo)幗Y(jié)合量效原則?這是針對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合方案制訂及研究中針?biāo)幦绾闻湮樘岢龅脑瓌t，體現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合方案制訂的合理性。當(dāng)前的針?biāo)幗Y(jié)合研究中，往往不關(guān)注量效;量效應(yīng)該包括針灸的量效、藥物的量效、針?biāo)幗Y(jié)合的量效，將有效的單純針灸的量加上藥物量的針?biāo)幗Y(jié)合并不是理想的針?biāo)幗Y(jié)合方案。理想的針?biāo)幗Y(jié)合量效關(guān)系應(yīng)該是指在單純針灸量或單純藥物量不足以有效治療時(shí)，兩者結(jié)合起到有效的結(jié)果，或者是針?biāo)幗Y(jié)合具有顯著提高療效，即減量等效或等量增效。目前的多數(shù)研究是等量增效的研究，即在不調(diào)整刺激量或藥量的情況下，將有效的針灸方案加上有效的藥物方案同時(shí)干預(yù)患者，得出增效的結(jié)論（幅度有限，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義并不完全等于生物學(xué)上有意義，更沒(méi)有體現(xiàn)成本效益）或減毒的結(jié)論，減量增效的研究還很少（主要是在針?biāo)帍?fù)合麻醉中有減少麻醉或鎮(zhèn)痛藥物劑量的研究）。許多藥物的不良反應(yīng)或效應(yīng)量降低是劑量（單一劑量或總劑量）依賴性的;電針的強(qiáng)度依賴性也在最新的研究中被明確，0.5 mA的電針刺激足三里對(duì)脂多糖（LPS）誘導(dǎo)的全身炎性反應(yīng)小鼠模型具有抗炎作用，3.0 mA的電針刺激時(shí)則是產(chǎn)生相反的促炎作用[25];因此，在減量增效方面開(kāi)展深入的研究應(yīng)該是針?biāo)幗Y(jié)合方案優(yōu)化的重點(diǎn)。

4.4?針?biāo)幗Y(jié)合時(shí)空原則?這是針對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合實(shí)施過(guò)程提出的原則，體現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合的可行性。在針?biāo)幗Y(jié)合的時(shí)效關(guān)系方面，劉寶玲[19]已經(jīng)總結(jié)了針?biāo)幭群蟮幕咎卣?針刺麻醉的研究表明，手術(shù)前30 min電針“誘導(dǎo)”才能充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[26];LPS誘導(dǎo)炎性反應(yīng)之前電針天樞或足三里對(duì)LPS誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)均有抑制作用，LPS誘導(dǎo)后3.0 mA電針則產(chǎn)生促炎作用[25];電針預(yù)處理可而抑制缺血性心律失常的發(fā)生從而防止或減輕因?yàn)躅^堿過(guò)量引起的心律失常等不良反應(yīng)的產(chǎn)生，從而起到對(duì)烏頭堿的增效減毒作用[16];因此，針?biāo)幗Y(jié)合時(shí)必須考慮針?biāo)幐深A(yù)的先后順序，目前的基本傾向是先針后藥可能更能發(fā)揮針?biāo)幗Y(jié)合的優(yōu)勢(shì)。針?biāo)幗Y(jié)合時(shí)的空間問(wèn)題，有2個(gè)指向，一個(gè)是靶器官指向，即要觀察不同器官的效應(yīng)傾向，因?yàn)獒樉恼{(diào)節(jié)的不僅僅是藥物靶點(diǎn);一個(gè)是不同部位腧穴的效應(yīng)傾向，我們的研究表明，電針天樞抑制胃運(yùn)動(dòng)、電針上巨虛促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)[27]，因此，在針灸與調(diào)節(jié)胃動(dòng)力藥結(jié)合使用時(shí)應(yīng)該考慮腧穴的空間位置。目前，這2個(gè)方面的研究還均不充分。

綜上所述，本文基于針?biāo)幗Y(jié)合相關(guān)研究的新進(jìn)展，疏理了新近的針?biāo)幗Y(jié)合臨床和基礎(chǔ)研究方面的資料，初步提出了針?biāo)幗Y(jié)合及其研究的四項(xiàng)原則，希望對(duì)本領(lǐng)域的發(fā)展具有一定的促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)

[1]Ang L，Song E，Jun JH，et al.Acupuncture for treating diabetic retinopathy：A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Complement Ther Med，2020，52：102490.

[2]Huang J，Qin X，Cai X，et al.Effectiveness of Acupuncture in the Treatment of Parkinson′s Disease：An Overview of Systematic Reviews[J].Front Neurol，2020，11：917.

[3]Gong YB，Yang ZL，Liu Y，et al.Two cases of corona virus disease 2019 （COVID-19） treated with the combination of acupuncture and medication in bedridden patients2[J].World J Acupunct Moxibustion，2020，30（3）：171-174.

[4]中國(guó)針灸學(xué)會(huì).新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（第2版）[J].中國(guó)針灸，2020，40（5）：462-463.

[5]Dymackova R，Kazda T，Slavik M，et al.Acupuncture in the treatment of acute toxicity during and after head and neck cancer radiotherapy：Interim analysis of randomized prospective open-label trial[J].Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2020，18，PMID：32597419.

[6]Tsai ST，Tseng CH，Lin MC，et al.Acupuncture reduced the medical expenditure in migraine patients：Real-world data of a 10-year national cohort study[J].Medicine （Baltimore），2020，99（32）：e21345.

[7]Zia FZ，Olaku O，Bao T，et al.The National Cancer Institute′s Conference on Acupuncture for Symptom Management in Oncology：State of the Science，Evidence，and Research Gaps[J].J Natl Cancer Inst Monogr，2017，52：lgx005.

[8]Hershman DL，Unger JM，Greenlee H，et al.Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture or Waitlist Control on Joint Pain Related to Aromatase Inhibitors Among Women With Early-Stage Breast Cancer：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2018，320（2）：167-176.

[9]Ditsch N，Untch M，Thill M，et al.AGO Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Early Breast Cancer：Update 2019[J].Breast Care （Basel），2019，14（4）：224-245.

[10]Greenlee H，Crew KD，Capodice J，et al.Randomized sham-controlled pilot trial of weekly electro-acupuncture for the prevention of taxane-induced peripheral neuropathy in women with early stage breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat，2016，156（3）：453-464.

[11]劉皋林，呂遷洲，張健.藥源性疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：1-31.

[12]劉保延.改變服務(wù)模式，走出針灸科，讓針灸發(fā)揮更大的作用[J].中國(guó)針灸，2015，35（1）：1.

[13]逯波，王玉敏，高俊虹，等.針?biāo)幗Y(jié)合機(jī)制研究概況的分析及思考[J].針刺研究，2009，34（3）：212-216.

[14]Jing X，Ou C，Chen H，et al.Electroacupuncture Reduces Weight Gain Induced by Rosiglitazone through PPARγ and Leptin Receptor in CNS[J].Evid Based Complement Alternat Med，2016，2016：8098561.

[15]Li D，Yoo JH，Kim SK.Long-Lasting and Additive Analgesic Effects of Combined Treatment of Bee Venom Acupuncture and Venlafaxine on Paclitaxel-Induced Allodynia in Mice[J].Toxins （Basel），2020，12（10）：E620.

[16]周晨，劉群，陸鳳燕，等.針刺聯(lián)合烏頭堿改善心力衰竭的效應(yīng)及其鈣調(diào)機(jī)制探討[J].中醫(yī)雜志，2020，61（8）：681-685.

[17]鄧吉立.二甲雙胍協(xié)同針灸鎮(zhèn)痛效應(yīng)及其嘌呤信號(hào)相關(guān)機(jī)制研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[18]劉岸龍.基于μ阿片類受體（OPRM1）及其剪切異構(gòu)體研究電針和多甲氧基黃酮鎮(zhèn)痛機(jī)制[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[19]劉寶玲.針?biāo)幭囗氄揫J].中醫(yī)雜志，1989，30（12）：55-56.

[20]曹小定.針?biāo)幗Y(jié)合?優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)——發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合針刺研究的思考[A].中國(guó)針灸學(xué)會(huì).紀(jì)念承淡安先生誕辰一百周年暨國(guó)際針灸發(fā)展學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].中國(guó)針灸學(xué)會(huì)：中國(guó)針灸學(xué)會(huì)，1998：2.

[21]吳根誠(chéng)，李為民，王彥青.針刺鎮(zhèn)痛臨床和基礎(chǔ)研究再思考[A].全國(guó)針?lè)ň姆ㄅR床與科研學(xué)術(shù)研討會(huì)暨脊柱病研究新進(jìn)展論文匯編[C].中國(guó)針灸學(xué)會(huì)針?lè)ň姆ǚ謺?huì)：中國(guó)針灸學(xué)會(huì)，2005：3.

[22]吳耀持，張必萌，沈健.對(duì)針（灸）藥結(jié)合若干問(wèn)題的思考[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（S1）：72-73.

[23]徐斌.針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)外同治[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2007，23（4）：208-210.

[24]余曙光，徐斌.實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：141.

[25]Liu S，Wang ZF，Su YS，et al.Somatotopic Organization and Intensity Dependence in Driving Distinct NPY-Expressing Sympathetic Pathways by Electroacupuncture[J].Neuron，2020.doi.org/10.1016/j.neuron.2020.07.015.

[26]韓濟(jì)生.針麻鎮(zhèn)痛研究[J].針刺研究，2016，41（5）：377-387.

[27]余芝，夏有兵，盧明香，等.電針不同部位單穴/穴組對(duì)大鼠胃運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)效應(yīng)的特征及影響因素[J].針刺研究，2013，38（1）：40-47.

（2020-09-10收稿?責(zé)任編輯：王明）