安曉菲 吳夢(mèng)蝶 侯瑜超 陳曉桐 李璟

摘要?目的：回顧和整理近10年針灸治療痙攣型腦癱臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，為臨床治療方法和穴位選擇，以及臨床研究設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)。方法：通過(guò)檢索Web of Science、Science Direct、Pubmed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、生物醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫(kù)中已發(fā)表的關(guān)于針灸治療痙攣型腦癱臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，整理資料，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，提取數(shù)據(jù)，分析整理。結(jié)果：根據(jù)檢索策略，最終納入文獻(xiàn)65篇，針灸治療痙攣型腦癱的方法以針灸療法+康復(fù)療法為主，結(jié)合或未結(jié)合其他療法。頭針使用率高，常頭針、體針并用。頭針使用中以焦氏頭針、靳氏頭針和標(biāo)準(zhǔn)頭穴線多用。體針取穴以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及督脈的所屬經(jīng)穴使用最多，使用頻率最高的腧穴依次為足三里、三陰交、合谷、曲池、陽(yáng)陵泉、肩髃、百會(huì)等。觀察療程的設(shè)定各臨床試驗(yàn)差異較大。療效觀察指標(biāo)以粗大運(yùn)動(dòng)功能量表和Ashworth痙攣評(píng)定量表使用最多。結(jié)論：針灸治療痙攣型腦癱療效肯定，但臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的諸多環(huán)節(jié)尚有欠缺，影響臨床研究的可重復(fù)性和臨床結(jié)論的準(zhǔn)確可靠性。

關(guān)鍵詞?針灸;痙攣型;腦癱;臨床應(yīng)用;康復(fù)療法;文獻(xiàn)

Abstract?Objective：To review and sort out the current status of the clinical application of acupuncture and moxibustion in the treatment of spastic cerebral palsy in the past 10 years，and provide a reference for clinical treatment methods，acupoint selection，and clinical research design.Methods：Through the related literature published in the databases of Web of Science，Science Direct，Pubmed，CNKI，Wanfang，VIP，Biomedicine and other database，clinical randomized controlled trials of acupuncture and moxibustion treatment of spastic cerebral palsy was searched.According to inclusion and exclusion criteria literature，data was organized，document quality was evaluated，data was extracted，analyzed and organized.Results：According to the retrieval strategy，a total of 65 papers were finally included.The method of acupuncture treatment of spastic cerebral palsy was mainly acupuncture therapy+rehabilitation therapy，with or without other therapies.The scalp acupuncture rate was high，and the regular scalp acupuncture and body acupuncture were used together.In the use of scalp needles，Jiao′s scalp needles，Jin′s scalp needles and standard scalp thread were used.The body acupuncture points were most frequently used in the corresponding meridians of the foot-shaoyang，spleen meridian of foot-taiyin，large intestinal meridian of hand-yangming，bladder meridian of foot-taiyang and governor meridian，and the most frequently used acupoints in order were Zusanli（ST36），Sanyinjiao（SP6），Hegu（LI4），Quchi（LI11），Yanglingquan（GB34），Jianyu（LI15），Baihui（DU20）etc.The setting of the observation course of treatment varies greatly among clinical trials.The efficacy observation indicators are mostly the Gross Motor Function Scale and Ashworth Spasticity Rating Scale.Conclusion：The curative effect of acupuncture and moxibustion in the treatment of spastic cerebral palsy is definite，but many links in the design of the clinical trial plan are still lacking，which affects the reproducibility of clinical research and the accuracy and reliability of clinical conclusions.It needs to be improved and perfected in future clinical research.

Keywords?Acupuncture; Spasticity; Cerebral palsy; Clinical application; Rehabilitation therapy; Literature

中圖分類(lèi)號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.016

痙攣型腦癱（Spastic Cerebral Palsy，SCP）是由于錐體束系統(tǒng)受損后導(dǎo)致的一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合征，常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題[1]。約為腦癱患兒總數(shù)的78.10%[2]。SCP臨床以運(yùn)動(dòng)障礙及肌張力增高為主要表現(xiàn)，是一種嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，其治療也是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，給患兒自身、家庭和社會(huì)都帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)和深遠(yuǎn)影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺能顯著增加腦組織的血流量，改善腦細(xì)胞代謝，提高神經(jīng)遞質(zhì)的水平，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能修復(fù)，實(shí)現(xiàn)功能代償和重組[3-4]。現(xiàn)以2009—2018年期間發(fā)表的針灸治療痙攣型腦癱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)為依據(jù)，對(duì)針灸在該領(lǐng)域的臨床應(yīng)用綜述如下。

1?資料與方法

1.1?文獻(xiàn)檢索

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括外文數(shù)據(jù)庫(kù)和中文數(shù)據(jù)庫(kù)。外文文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Web of Science、Science Direct（SD）、Pubmed;中文文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、生物醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索限定在臨床試驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索年限：2009年1月1日至2018年12月31日。中文檢索主題詞包括“針刺”“灸”“穴”“針灸”“痙攣型”“腦癱”等，英文檢索詞為“acupuncture”“moxibustion”“spastic”“cerebral palsy”等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的具體情況分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞綜合檢索，確保檢索結(jié)果的完備性。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?研究類(lèi)型

針灸治療痙攣型腦癱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，限定語(yǔ)言為中文和英文。

1.2.2?研究對(duì)象

有明確診斷的痙攣型腦癱患者。

1.2.3?干預(yù)措施

觀察組以針灸治療為主，或者同時(shí)還包括針灸配合其他療法，并對(duì)針灸的行針手法、取穴及用針材料不加以區(qū)別。針灸配合康復(fù)、藥物療法時(shí)，觀察組與對(duì)照組在同一研究中所使用的康復(fù)手法、藥物應(yīng)一致;對(duì)照組為非針灸療法或假針灸治療。

1.2.4?質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用改良的Jadad量表進(jìn)行評(píng)分，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量，由2名研究員獨(dú)立完成，如有分歧則討論解決。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象及干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn);2）無(wú)對(duì)照組病例的系列觀察、病例報(bào)告、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、描述性分析等;3）重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);4）不能提供全文或足夠信息的摘要。

1.4?診斷標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)研究對(duì)疾病的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)的定義基本相似，采用2015年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)通過(guò)的《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.5?資料提取

由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、改良的Jadad質(zhì)量評(píng)分、數(shù)據(jù)信息提取與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，由第3位評(píng)價(jià)員核對(duì)數(shù)據(jù)的一致性，凡遇不一致處討論解決。提取的數(shù)據(jù)信息包括針灸療法的使用、頭針的使用、經(jīng)脈及腧穴的選用、治療時(shí)間及療程、療效觀察指標(biāo)等。

1.6?統(tǒng)計(jì)分析

采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，以頻次分析頭針的使用、體針的使用、治療時(shí)間及觀察療程、不同干預(yù)措施的使用、療效觀察指標(biāo)。

2?結(jié)果

2.1?文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，在上述醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到中英文文獻(xiàn)共1 123篇。按照擬定的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)刪除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)65篇，含中文文獻(xiàn)64篇[3-66]，英文文獻(xiàn)1篇[67]。

2.2?納入研究情況

共納入65項(xiàng)研究，總病例數(shù)5 843例，觀察組2 786例，對(duì)照組3 057例，對(duì)照組采用康復(fù)療法或其他療法，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺療法。所有研究均提及隨機(jī)分組，其中3項(xiàng)研究報(bào)告了隨機(jī)分配方案的隱藏[30，52，60]，6項(xiàng)研究采用盲法[3，5，25，30，32，60]，7項(xiàng)研究報(bào)告了退出與撤出病例[3，18，32，38，42，53，64]。

納入的65項(xiàng)研究中有1項(xiàng)研究采用1988年全國(guó)首屆小兒腦癱座談會(huì)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，2項(xiàng)研究采用1989年佳木斯市全國(guó)小兒腦癱學(xué)術(shù)研究會(huì)議確定診斷標(biāo)準(zhǔn)[27，29]，1項(xiàng)研究采用1998年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司制定腦癱痙攣型診斷標(biāo)準(zhǔn)[37]，10項(xiàng)研究采用2004年全國(guó)小兒腦性癱瘓專(zhuān)題研討會(huì)討論通過(guò)腦性癱瘓?jiān)\斷條件[6，8-9，15，17，19，20，30，56，62]，4項(xiàng)研究采用2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組通過(guò)腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[3，10，11，35]，29項(xiàng)研究采用2006年第二屆全國(guó)兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議、第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議確定診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，7，13-14，16，18，21，23，25-26，28，31-34，36，38-39，44-45，48，50，57-61，65-66]，4項(xiàng)研究采用2007中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[22，40，43，51]，2項(xiàng)研究采用2010年全國(guó)小兒腦性癱瘓專(zhuān)題研討會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，49]，4項(xiàng)研究采用2014年第六屆全國(guó)兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議、第十三屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議確定診斷標(biāo)準(zhǔn)[37，42，46，54]，2項(xiàng)研究采用2015年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)通過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)[53，64]，6項(xiàng)研究未提及明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[24，41，52，55，63，67]。

2.3?頭針的使用

納入的65項(xiàng)研究中有41項(xiàng)研究使用了頭針，對(duì)該41項(xiàng)研究中頭針體系的選擇、頭針取穴的選擇及頭針留針時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，頭針體系中使用的是焦氏頭針，其次分別為靳三針和標(biāo)準(zhǔn)頭穴線。焦氏頭針依據(jù)腦功能定位與體表投影的對(duì)應(yīng)關(guān)系確定穴區(qū)的部位，重點(diǎn)突出了功能定位[25，50];靳三針以鄰近的經(jīng)穴三針為一區(qū)定位，將經(jīng)絡(luò)屬性與穴位所在部位的解剖學(xué)特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合[53];標(biāo)準(zhǔn)頭穴線以傳統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡(luò)理論及大腦皮質(zhì)功能定位在頭皮的投影為依據(jù)，確定相應(yīng)的頭穴線[26]。見(jiàn)表1。

焦氏頭針共選用刺激區(qū)10個(gè)，其中以運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)、足運(yùn)感區(qū)使用最多。靳三針共選用4組，分別為智三針、顳三針、腦三針、四神針。標(biāo)準(zhǔn)頭穴線共選用8條線，其中以頂顳前斜線、頂旁1線、頂旁2線、枕下旁線使用最多。見(jiàn)表2。

頭針的留針時(shí)間不一，留針30 min至6 h不等，其中以留針30 min和60 min最多見(jiàn)。見(jiàn)表3。

2.4?體針的使用

納入的65項(xiàng)研究中有56項(xiàng)研究使用了體針治療，對(duì)該56項(xiàng)研究中觀察組體針的腧穴使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，65篇納入文獻(xiàn)共使用腧穴103個(gè)，其中15個(gè)穴位的使用頻次大于或等于10，足三里穴使用頻次最高。見(jiàn)表4。

對(duì)全部103個(gè)腧穴的歸經(jīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，針灸治療痙攣型腦癱的臨床取穴共涉及經(jīng)脈12條和奇經(jīng)八脈2條，以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及督脈的所屬經(jīng)穴使用最多。見(jiàn)表5。

另外，在體針的使用中特定穴使用率高，達(dá)到73.36%，以合穴、原穴、輸穴、交會(huì)穴、八會(huì)穴、八脈交會(huì)穴為主。

2.5?治療時(shí)間及觀察療程

對(duì)納入的65項(xiàng)研究中觀察組留針時(shí)間、治療頻率、觀察療程數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，留針時(shí)間長(zhǎng)短不等，其中頭針留針時(shí)間以30 min和60 min最多見(jiàn);體針留針時(shí)間以30 min和不留針最常用。針灸治療頻率以每周5次最多見(jiàn)，觀察療程以3個(gè)月最多見(jiàn)。

2.6?療效觀察指標(biāo)

對(duì)納入的65項(xiàng)研究的療效觀察指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，本研究顯示，SCP的療效觀察指標(biāo)最常用的為粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）和改良Ashworth痙攣評(píng)定量表（Modified Ashworth Scale，MAS），使用頻次分別為38次和31次，與SCP患兒以運(yùn)動(dòng)功能障礙及肌張力增高為主要表現(xiàn)的臨床特征相符。

另外，SCP患兒除運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)發(fā)育障礙外，多伴有智力損害，且嚴(yán)重影響其日常生活能力。其他觀察指標(biāo)如Gesell智力測(cè)試、腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表、Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表、兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能量表、日常生活能力量表在SCP的療效評(píng)價(jià)中亦有重要價(jià)值。

3?討論

本研究納入的65項(xiàng)研究大多以針灸結(jié)合康復(fù)或其他療法聯(lián)合治療痙攣型腦癱，在針灸的使用中頭針及體針使用較多，而在頭針的使用中多為單一頭針體系的臨床觀察，為進(jìn)一步提高臨床療效，有必要對(duì)不同頭針體系的臨床應(yīng)用規(guī)律加以探討，同時(shí)，在深入探討頭皮與腦功能對(duì)應(yīng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，借鑒分屬不同體系的穴區(qū)，加以有機(jī)組合，以提高臨床療效。在體針使用中選穴以四肢陽(yáng)經(jīng)取穴為多，其中以手足陽(yáng)明經(jīng)穴使用最多，主要由于陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，取手足陽(yáng)明經(jīng)穴以促進(jìn)氣血生化，宗筋得以濡養(yǎng)，四肢筋脈骨節(jié)得以運(yùn)動(dòng)自如[26，53]。陰經(jīng)取穴以足太陰脾經(jīng)使用最多，主要由于脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉，強(qiáng)健脾胃可促進(jìn)氣血生化，滋養(yǎng)肌肉筋骨，促進(jìn)肢體活動(dòng)[61]。

目前針灸治療SCP的臨床研究在留針時(shí)間上具有相對(duì)統(tǒng)一性，但在單個(gè)療程治療次數(shù)、觀察療程數(shù)等方面存在較大差異。療程與疾病自身特性有關(guān)，亦與干預(yù)措施相關(guān)，今后應(yīng)開(kāi)展針灸治療SCP最佳療程的研究，優(yōu)化療程長(zhǎng)短及間隔時(shí)間，提高臨床療效。

納入的65項(xiàng)研究中，多選擇GMFM及MAS評(píng)分作為療效觀察指標(biāo)，GMFM去除了年齡因素，不與同齡的兒童比較，只與自身之前功能水平比較，以評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能隨時(shí)間的推移而發(fā)生變化的情況，其信度和效度已得到大量的研究證實(shí)[68]。MAS是臨床上評(píng)定痙攣程度的主要方法，目前在國(guó)內(nèi)外得到廣泛使用[69]。GMFM及MAS主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)及肢體痙攣性進(jìn)行評(píng)定，但SCP患兒除運(yùn)動(dòng)及肢體障礙外，多伴有智力損害，且對(duì)患兒及家屬的日常生活帶來(lái)很大困擾，因此，在研究中不可忽視對(duì)患兒智力及日常生活能力的評(píng)定。

針灸治療SCP療效肯定，但目前臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的諸多環(huán)節(jié)尚有欠缺，影響試驗(yàn)的可重復(fù)性和結(jié)果結(jié)論的可靠性，有待在今后的臨床研究中加以改進(jìn)和完善。1）頭針治療SCP多為單一體系，今后的研究可對(duì)不同頭針體系的臨床應(yīng)用規(guī)律加以探討，并在深入探討頭皮與腦功能對(duì)應(yīng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，借鑒分屬不同體系的穴區(qū)，加以有機(jī)組合;2）體針治療SCP時(shí)對(duì)辨證組穴配方重視不夠，在以后的研究中在確保主要治療方法一致的前提下，應(yīng)根據(jù)患者不同證型給予適當(dāng)加減;3）針灸治療SCP在單個(gè)療程治療次數(shù)、觀察療程等方面存在較大差異，今后應(yīng)開(kāi)展針灸治療SCP最佳療程的研究，優(yōu)化療程長(zhǎng)短及間隔時(shí)間。

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（2019-07-22收稿?責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）