劉慧琴，蕭麗文

（廣東省廣州市中山大學(xué)中山眼科中心，廣東 廣州 510000）

小兒年齡范圍自出生至12歲，年齡在1月以內(nèi)者稱新生兒，1月至1歲稱嬰兒，2～3歲稱幼兒，4～12歲為兒童[1]。年齡越小，在解剖、生理、藥理方面與成人的差別越大。而由于小兒的生理特性不同于成人，在麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能性更高，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥約占50%，可引起缺氧，甚至危及生命。因此必須制定對應(yīng)的護(hù)理措施。通過對進(jìn)入我院PACU的300名患兒進(jìn)行觀察，加上查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出小兒麻醉復(fù)蘇期呼吸系統(tǒng)的常見并發(fā)癥及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下：

300例小兒，年齡在3個(gè)月到12歲之間，平均年齡為5.6歲，在PACU觀察時(shí)間30min-158min，平均55.6min，在300例小兒麻醉復(fù)蘇期間，共發(fā)生23例呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，呼吸道梗阻有14例，低氧血癥有5例，呼吸抑制和停止有3例，喉痙攣有1例。

1 小兒麻醉復(fù)蘇期常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

1.1 呼吸道梗阻

在300例小兒麻醉復(fù)蘇期間，呼吸道梗阻有14例，占呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的60.9%，是最常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。在麻醉后患兒舌頭還沒有舒展開來，有些患兒扁桃體腫大，或喉部發(fā)生痙攣、水腫或口腔內(nèi)出血，都有可能形成凝塊，導(dǎo)致呼吸道梗阻。小兒與成人比較，舌比較大，呼吸道較狹小，軟骨柔軟缺乏彈力組織， 黏膜柔嫩、血管豐富，易受損傷而發(fā)生水腫和出血，因此麻醉期間小兒比成人更易發(fā)生呼吸道梗阻[2]。發(fā)生呼吸道梗阻時(shí)，患兒首先會(huì)表現(xiàn)為打鼾，或者有哮鳴音，吸氣困難，缺氧等癥狀，嚴(yán)重者有明顯的三凹征，有上呼吸道感染導(dǎo)致上呼吸道有分泌物聚積者， 可聽到患兒喉頭有明顯痰鳴音。

1.2 低氧血癥

低氧血癥是指吸空氣時(shí)SPO2＜90%，嚴(yán)重的低氧血癥是SPO2＜85%，口唇出現(xiàn)發(fā)紺[3]。5例低氧血癥的患兒中，有4例患兒是因?yàn)橥獠缓靡鸬脱跹Y，1例為低體溫引起的低氧血癥。通過臨床的實(shí)踐結(jié)合查閱相關(guān)資料總結(jié)出全麻術(shù)后低氧血癥的原因主要與通氣不足、麻醉藥的殘余、疼痛、低體溫、末梢循環(huán)不良、拔管過早、舌后墜等因素有關(guān)。

1.3 呼吸抑制和停止

引起小兒麻醉術(shù)后呼吸抑制的原因有：1）術(shù)后由于麻醉藥物和肌松藥物殘余作用。2）小兒的代謝能力尚未完善，呼吸中樞尚未發(fā)育成熟，對麻醉藥物的吸收、降解和排泄均較緩慢，術(shù)后對缺氧和二氧化碳蓄積代償能力差。呼吸抑制的臨床表現(xiàn)為呼吸頻率淺慢，胸?cái)U(kuò)起伏微弱甚至無起伏，SPO2下降，意識(shí)淡薄甚至喪失。

1.4 喉痙攣與支氣管痙攣

喉痙攣與支氣管痙攣是最危險(xiǎn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥之一。發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣，如果處理不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重的后果，危及患兒的生命。在PACU發(fā)生喉痙攣與支氣管痙攣的原因主要有：在淺麻醉下吸痰，放置口咽通或鼻咽通，或拔管，對患兒的咽部產(chǎn)生了刺激；或者患兒有上呼吸道感染，患兒的氣道內(nèi)有分泌物或返流的胃內(nèi)容物的刺激引起。輕微的痙攣可表現(xiàn)為輕微的吸氣性喘息，吸氣時(shí)發(fā)出如“雞啼叫”喉鳴音。SPO2可＞90%，但如果不及時(shí)處理，會(huì)發(fā)展為中度或重度痙攣。中度痙攣患兒氣流明顯受阻，發(fā)出高調(diào)的如“豬叫”的喉鳴音，這時(shí)血氧下降，可降至80%-90%。重度痙攣患兒氣道完全梗阻，呼吸無氣流通過，因此無任何聲音，患兒頓時(shí)紫紺和三凹征等上呼吸道完全堵塞和缺氧的表現(xiàn)，很快神志不清，昏迷，SPO2＜50%，不及時(shí)處理將危及患兒的生命。

2 護(hù)理措施

2.1 麻醉前的準(zhǔn)備

對呼吸道問題的預(yù)防必須從麻醉前評估、麻醉準(zhǔn)備開始著手。我協(xié)助麻醉醫(yī)生評估。存在上呼吸道感染病史的小兒術(shù)后更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此術(shù)前檢查小兒是否有上呼吸道感染。評估小兒是否禁食禁飲；是否有其他系統(tǒng)疾病；6到8歲的小兒正處于換牙期，口腔是否有松動(dòng)的牙齒等等。有異常情況及時(shí)告知麻醉醫(yī)生做進(jìn)一步的處理。

2.2 麻醉準(zhǔn)備

每一步都要預(yù)測可能發(fā)生的呼吸道問題，并做好相應(yīng)的預(yù)防準(zhǔn)備工作。麻醉前協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查麻醉機(jī)的性能是否完好，小兒羅紋管、小兒面罩、小兒儲(chǔ)氣囊、吸引裝置、小兒喉鏡、各型號小兒氣管導(dǎo)管、搶救藥品等準(zhǔn)備齊全。小兒麻醉物品最好固定地點(diǎn)單獨(dú)放置。可設(shè)立小兒插管箱，困難氣道插管箱等，方便急用。

2.3 PACU的準(zhǔn)備

PACU要做好接全麻患者的準(zhǔn)備。每天檢查PACU的儀器設(shè)備是否完好，包括心電監(jiān)測、吸痰吸氧裝置、呼吸機(jī)、除顫儀等。另外隨時(shí)備好氣管插管用物，急救用物，簡易呼吸器等等。

2.4 呼吸道梗阻的護(hù)理

一般應(yīng)選擇去枕平臥位，并用小枕頭墊于患兒的兩肩胛之間，使患兒雙肩舒展，頭后仰，有利于氣道充分開放。如遇到患兒有舌后墜或者有鼾聲時(shí)，可采用側(cè)臥位并使頭后仰，或者可放置口咽通利于患兒呼吸，有分泌物者應(yīng)及時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸和嗆咳，引起呼吸道梗阻。

如發(fā)生呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)立即將患兒取頭中立位，托起下頜，使口張開，緊扣面罩正壓通氣控制呼吸。如果通氣不暢，放置合適的口咽通氣道，此時(shí)，大多數(shù)患兒呼吸道梗阻癥狀即可緩解。如果仍然不能完全解除呼吸道梗阻，就需要立即進(jìn)行氣管插管。咽腔堵塞插管困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行氣管切開挽救患兒生命。

2.5 低氧血癥的護(hù)理

小兒因?yàn)榇x旺盛， 對低氧的耐受能力較差， 短時(shí)間內(nèi)低氧即可危及生命. 因此做好呼吸道的防范工作顯得十分重要。規(guī)范PACU接患兒的流程。麻醉護(hù)士在接患兒時(shí)首先應(yīng)該給予吸氧，觀察患兒胸廓起伏情況以及是否有鼾聲，喘聲等呼吸道梗阻的表現(xiàn)，其次接心電監(jiān)測時(shí)要注意血氧夾是否適合患兒，嬰幼兒要用嬰幼兒專用的血氧夾。同時(shí)要注意觀察患兒是否有缺氧癥狀，如口唇、皮膚、甲床的顏色，如出現(xiàn)口唇發(fā)紺、顏面蒼白， 應(yīng)及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生做出相應(yīng)判斷后給予處理；另外還要注意聽患者呼吸是否有痰鳴音，有痰鳴音者要及時(shí)清除呼吸道分泌物；術(shù)后患兒四肢冷者，應(yīng)給予保暖，促進(jìn)血液循環(huán)，使組織缺氧改善，SPO2可迅速回升。

出現(xiàn)低氧后立即手法開放氣道， ，加壓面罩給氧，一般加壓給氧約3～10 min后SPO2上升至98%～100%。若患兒SPO2持續(xù)不升，可改為側(cè)臥位，給患兒翻身 、拍背等處理，若患兒SPO2依然不升，甚至持續(xù)降低，應(yīng)立即協(xié)助麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備好插管用物，準(zhǔn)備插管連接呼吸機(jī)輔助通氣給氧。

2.6 呼吸抑制和停止的護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后及時(shí)使用拮抗劑，通過拮抗劑來減少和消除殘余麻醉藥的作用?；純哼M(jìn)入PACU后，要保持呼吸道通暢，密切觀察患兒的胸廓起伏情況。發(fā)現(xiàn)患兒有呼吸抑制和停止的現(xiàn)象時(shí)，要立即使患兒的頭部后仰，用氧氣面罩加壓給氧，必要時(shí)托起下頜，或是放置口咽通氣道，從而保證患者呼吸道通暢。評估患者存在疼痛因素影響呼吸時(shí)，可按醫(yī)囑選用止痛作用快、抑制呼吸輕的藥物有效止痛，從而緩解術(shù)后疼痛，有利于呼吸功能的恢復(fù)[3]。

2.7 喉痙攣與支氣管痙攣的護(hù)理

防止喉痙攣與支氣管痙攣，PACU接到患兒后要注意將患兒的頭安置舒服，保證氣道順暢，要時(shí)刻觀察呼吸頻率，如果有聲嘶，咳嗽等呼吸困難的癥狀，應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)生。要保持安靜舒適的環(huán)境，要時(shí)刻注意患兒的情緒，臉色，呼吸頻率，心率。對一切有刺激的活動(dòng)，動(dòng)作輕而穩(wěn)。一且發(fā)生喉痙攣，輕者可消除誘因，給氧吸入或用面罩加壓給氧，或用簡易呼吸囊加壓給氧，癥狀不緩解者可遵醫(yī)囑給予地塞米松、氨茶堿等藥物緩解痙攣[4]，嚴(yán)重的喉痙攣立即用琥珀膽堿靜脈注射，或用粗針頭環(huán)甲膜穿刺，隨時(shí)做好協(xié)助醫(yī)生做氣管切開的準(zhǔn)備。

3 討 論

全身麻醉本身對于小兒風(fēng)險(xiǎn)性更高。因此，有必要對小兒麻醉復(fù)蘇期加強(qiáng)觀察和護(hù)理。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是小兒麻醉復(fù)蘇期的常見并發(fā)癥，對于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早處理。精心護(hù)理，注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，確保小兒順利平安度過麻醉復(fù)蘇期。