原發(fā)性高血壓(簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓)是最常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。2016年發(fā)表的中國(guó)慢性病前瞻性研究顯示，居民每10人中就有3人患高血壓，患病率達(dá)32.5%，而整體控制率為4.2%[2]。《中國(guó)高血壓防治指南2018修訂版》明確要求，需改善高血壓病人的服藥依從性，通過(guò)藥物治療降低血壓以達(dá)到有效預(yù)防或延遲腦卒中、冠狀動(dòng)脈性粥樣硬化心臟病(冠心病)等并發(fā)癥發(fā)生的目的[1]。但有研究表明，中國(guó)大陸地區(qū)高血壓病人的服藥依從性較差，依從率為42.5%，尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后，醫(yī)療水平有限，思維方式較陳舊等，病人服藥依從率為38.9%[3]。因此，提高我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性非常重要。目前，我國(guó)高血壓防控主要分布在醫(yī)院以及社區(qū)，但高血壓作為一個(gè)終身疾病，醫(yī)院及社區(qū)的人力及資源均有限，且疾病的控制很大程度上依賴(lài)于病人自身的依從性，所以以家庭為中心的干預(yù)就顯得尤為重要。因此，對(duì)以家庭為中心的干預(yù)模式在提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性中的研究情況進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為相關(guān)領(lǐng)域研究提供借鑒。

1 以家庭為中心干預(yù)模式的定義

以家庭為中心干預(yù)模式是將家庭看作一個(gè)護(hù)理單元，運(yùn)用相關(guān)的家庭系統(tǒng)理論制定可行的干預(yù)對(duì)策，體現(xiàn)“尊重、支持、靈活性、選擇、合作、信息、授權(quán)、力量”的核心護(hù)理理念[4]。Keshvari等[5]強(qiáng)調(diào)授權(quán)，認(rèn)為授權(quán)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、積極的、互動(dòng)的和社會(huì)的過(guò)程。以家庭為中心的授權(quán)模式強(qiáng)調(diào)個(gè)人和其他家庭成員在三個(gè)動(dòng)機(jī)(自尊、自我控制和自我效能)、心理和問(wèn)題特征(知識(shí)、態(tài)度和感知威脅)中的作用的有效性，其主要目標(biāo)是促進(jìn)健康。以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理，指在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，護(hù)士通過(guò)對(duì)病人及其家屬的教育和支持，以家屬為主導(dǎo)，讓其參與病人的疾病管理，以強(qiáng)化或提高病人及其家屬的護(hù)理能力[6]。2015年，美國(guó)醫(yī)療改進(jìn)研究所首次提出以病人和家庭為中心的護(hù)理(person-and family-centered care,PFCC)的概念，將其定義為將病人和家屬作為每項(xiàng)決策的核心，并使他們成為他們護(hù)理中的真正合作伙伴[7]。以家庭為中心的護(hù)理模式通過(guò)尊重與協(xié)作、信息分享、同伴教育等,鼓勵(lì)和支持家庭成員參與病人的治療、護(hù)理過(guò)程,其一方面讓病人更有安全感和歸屬感,也更愿意配合疾病的治療和護(hù)理;另一方面也讓家庭成員更有參與感和成就感，提高了整個(gè)家庭的凝聚力[8]。

2 以家庭為中心的干預(yù)模式在高血壓病人中的應(yīng)用

2.1 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)況

國(guó)外以家庭為中心的干預(yù)模式開(kāi)展較早，且較成熟，1953年，Kimball[9]首次將此模式引用到產(chǎn)科護(hù)理中。1963年，Milio[10]首次將此模式應(yīng)用到囊性纖維化疾病護(hù)理中。近年來(lái)，以家庭為中心的干預(yù)模式發(fā)展迅速，且已應(yīng)用于腦外傷、腦卒中、癲癇[11-12]等疾病的護(hù)理中，但其主要研究領(lǐng)域依然以婦產(chǎn)科、新生兒及小兒科[13-15]為主,高血壓病方面仍處于探索階段。

Keshvari等[5]將62例老年高血壓病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，在進(jìn)行干預(yù)前收集了病人的一般資料和血壓。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組實(shí)施以家庭為中心授權(quán)模式的干預(yù)。試驗(yàn)組干預(yù)具體分4步：①通過(guò)小組討論增加老年人感知強(qiáng)度，以提高知識(shí)、態(tài)度和認(rèn)識(shí)。其間老年人被分成7人或8人一組，進(jìn)行3次45 min的會(huì)議，內(nèi)容包括疾病的基本知識(shí)、藥物的重要性以及生活方式。②提高自我效能感，每個(gè)小組都進(jìn)行4次45 min的技能學(xué)習(xí)，包括生活方式的改變(營(yíng)養(yǎng)、體育活動(dòng)、吸煙和壓力應(yīng)對(duì)技能)，如何使用血壓計(jì)等。③建立自信，在這一步中，病人的家庭成員需參加3次時(shí)長(zhǎng)45 min的關(guān)于高血壓相關(guān)問(wèn)題的培訓(xùn)，并鼓勵(lì)他們與病人共同學(xué)習(xí)。④進(jìn)行評(píng)價(jià)，在干預(yù)1周、6周再次組織會(huì)議并由病人填寫(xiě)授權(quán)情況的相關(guān)問(wèn)卷，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的血壓有所改善，權(quán)能維度平均得分明顯高于對(duì)照組。Lopes等[16]進(jìn)行了1項(xiàng)定性研究，研究者選取了14個(gè)家庭，并根據(jù)5個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組：家中有較高依從性的高血壓病人，家中有較低依從性的高血壓病人，家中有因高血壓而生活不能自理的病人，家中有因高血壓并發(fā)癥死亡的病人，家中有高血壓兒童，且每組不少于2個(gè)家庭。隨后，研究者運(yùn)用田野調(diào)查法對(duì)每組家庭進(jìn)行了訪談，結(jié)果表明，家庭參與是疾病治療和控制的重要因素，尤其當(dāng)病人因高血壓而生活不能自理并且產(chǎn)生依賴(lài)時(shí)，家庭成員的參與就顯得尤為重要，進(jìn)一步體現(xiàn)了以家庭為中心的高血壓護(hù)理的重要性。

2.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)況

以家庭為中心的干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)起步較晚，金星明[17]于1997年分析了近20年兒童保健的發(fā)展趨勢(shì),并提出以家庭為中心干預(yù)是今后的發(fā)展趨勢(shì)。此后，該模式開(kāi)始應(yīng)用于國(guó)內(nèi)的研究，但大部分以?xún)嚎?、產(chǎn)科相關(guān)疾病為主，且以綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等居多。近年，以該模式為干預(yù)措施的試驗(yàn)性研究逐漸增多，涉及的疾病種類(lèi)也日益繁多，但其在高血壓中的研究仍比較匱乏。如穆榮紅等[18]將168例高血壓病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組提供常規(guī)的綜合健康教育，試驗(yàn)組健康教育對(duì)象包括病人及其家屬，采用集體宣教和入戶(hù)隨訪的形式進(jìn)行健康教育，首先對(duì)病人及其家屬的一般情況進(jìn)行全面評(píng)估，包括生理、心理狀況，對(duì)高血壓的了解以及健康需求等。根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果，與病人及其家屬一起選擇合適的藥物，與家屬共同探討病人病情及用藥依從性影響因素，制定詳細(xì)的健康教育內(nèi)容及目標(biāo)。隨后每周入戶(hù)隨訪，了解病人及家屬對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況，檢查家屬對(duì)病人服藥依從性等內(nèi)容的督促情況，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。結(jié)果顯示干預(yù)后試驗(yàn)組自我效能總分明顯高于對(duì)照組，在日常生活、服藥、遵醫(yī)行為3個(gè)維度試驗(yàn)組得分也明顯高于對(duì)照組。

劉瑩[19]選取96例高血壓和糖尿病慢性病病人為研究對(duì)象將其分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)慢性疾病管理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施以家庭為中心的慢性病管理，首先成立慢性病管理小組(心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生、護(hù)理人員各1名)，干預(yù)內(nèi)容包括指導(dǎo)病人及家屬共同完成康復(fù)鍛煉，將詳細(xì)用藥時(shí)間、數(shù)量告知病人及家屬，并進(jìn)行監(jiān)督，提升病人用藥依從性，隨后進(jìn)行家庭訪視、電話隨訪等，觀察時(shí)限為3個(gè)月。結(jié)果顯示觀察組病人慢性疾病管理、情緒管理、信息管理、生活管理以及自我效能管理等評(píng)分均較對(duì)照組高。

總結(jié)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的干預(yù)模式在國(guó)外發(fā)展較國(guó)內(nèi)更為成熟，其研究領(lǐng)域廣泛，涉及多種疾病，但仍以婦產(chǎn)科、兒科及新生兒科為主。近年來(lái)，該模式在高血壓中的應(yīng)用逐漸展開(kāi)，內(nèi)容多以健康教育為主，但研究整體仍處于起步階段。

3 國(guó)內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)原發(fā)性高血壓病人服藥依從性研究現(xiàn)狀

欠發(fā)達(dá)地區(qū)是指有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力和潛力但與發(fā)達(dá)地區(qū)還有一定差距，生產(chǎn)力發(fā)展不平衡，科技水平還不發(fā)達(dá)的區(qū)域。研究顯示，居住在農(nóng)村地區(qū)的高血壓病人服藥依從性明顯低于城鎮(zhèn)地區(qū)[20]；王發(fā)選等[21]隨機(jī)抽取寧夏川區(qū)兩個(gè)地級(jí)市中的1 200例年齡≥60 歲(最終有效問(wèn)卷973例)的高血壓病人作為研究對(duì)象,調(diào)查病人的基本情況、高血壓相關(guān)知識(shí)了解情況和用藥依從性，結(jié)果顯示，973例病人中用藥依從性佳者308例(31.7%)，用藥依從性不佳者 665 例(68.3%)。胡婀娜等[22]以收集了某鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域1 543例老年高血壓病人為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行基本情況、服藥種類(lèi)、血壓控制情況等方面的調(diào)查，結(jié)果顯示服藥依從性為52.95%，反映出農(nóng)村老年高血壓病人的服藥依從性不高。

造成欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性不高的原因?yàn)槎喾矫?，包括病人自身因素、疾病因素、環(huán)境因素、醫(yī)療因素等。李霞等[23]對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的350例高血壓病人進(jìn)行調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，病人接受過(guò)疾病相關(guān)知識(shí)的信息支持與否、醫(yī)生對(duì)病人的信息支持程度、出現(xiàn)不適癥狀時(shí)病人主動(dòng)尋求醫(yī)生支持與否以及病人經(jīng)濟(jì)狀況均對(duì)高血壓病人服藥依從性有影響。彭玉琴等[24]選取某鄉(xiāng)鎮(zhèn)的1 549例高血壓病人進(jìn)行服藥依從性及其相關(guān)因素的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低、醫(yī)保及公費(fèi)支付藥費(fèi)、并發(fā)癥、無(wú)家庭簽約醫(yī)生等均是高血壓病人服藥依從性差的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，目前，我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性較差，其影響因素很多，可能與病人所在地區(qū)醫(yī)療條件和信息的不足、病人自身文化程度以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度不足、欠發(fā)達(dá)地區(qū)人均收入水平較低等因素有關(guān)。

4 以家庭為中心的干預(yù)模式提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)原發(fā)性高血壓病人服藥依從性的研究現(xiàn)狀

家庭為中心的干預(yù)模式提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性方面的研究較少，國(guó)外學(xué)者M(jìn)artin等[25]選取了美國(guó)阿拉巴馬州非常貧困的2個(gè)縣城中的534例高血壓病人，以多媒體為主要途徑對(duì)病人及其家屬進(jìn)行干預(yù)，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)農(nóng)村、低收入高血壓病人的服藥依從性很低，即使有固定的照護(hù)來(lái)源并可免費(fèi)獲得藥物，仍不能提高其服藥依從性。Warrren-Findlow等[26]計(jì)劃考察高血壓病人的自我效能及依從性是否會(huì)受到其家庭成員的影響，因?yàn)榉且崦绹?guó)人經(jīng)常經(jīng)歷早期高血壓發(fā)作，這可能導(dǎo)致幾代成年人同時(shí)處理高血壓。研究者采用基于相互依賴(lài)?yán)碚摰哪Ｐ?，招?5例非裔美國(guó)籍的高血壓病人，結(jié)果顯示家長(zhǎng)用藥依從性高于青少年，父母對(duì)高血壓的認(rèn)知程度和依從性能夠影響孩子的依從性。呂梅等[27]選取玉林市某社區(qū)的120例高血壓病人為研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)社區(qū)健康教育，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予個(gè)性化家庭訪視干預(yù)，要求病人及家屬共同參與，一對(duì)一進(jìn)行健康教育，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組服藥依從性明顯高于對(duì)照組。岳己強(qiáng)等[28]將江蘇省揚(yáng)州市某2個(gè)村的村民作為對(duì)照組(288例)和干預(yù)組(266例)，對(duì)照組采用常規(guī)高血壓管理措施，干預(yù)組接受家庭成員督導(dǎo)干預(yù)，家庭成員負(fù)責(zé)監(jiān)督病人日常服藥和血壓測(cè)量，提醒病人出現(xiàn)不良反應(yīng)或相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，1個(gè)月后，干預(yù)組病人服藥依從性明顯高于對(duì)照組。

比較國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的干預(yù)模式能夠提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性，分析其原因，可能是由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療護(hù)理水平較低，病人自身文化水平較低，對(duì)疾病的認(rèn)知和重視程度不夠，通過(guò)家庭成員共同參與，能夠顯著提高高血壓病人的服藥依從性。但研究者發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的干預(yù)模式在提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性方面的研究較少，尤其在國(guó)內(nèi)的研究中大部分研究者并沒(méi)有完全掌握以家庭為中心干預(yù)模式的定義及具體干預(yù)方法，其認(rèn)為，只要有家屬參與，便可稱(chēng)之為以家庭為中心的干預(yù)模式，研究過(guò)程中，家屬很多只是參與其中一部分，并不是全程、全方位參與。其次，研究者對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的定義也有所偏差，只是將農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定義為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，故開(kāi)展的研究也有所局限。同時(shí)，國(guó)內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人群文化程度及配合度相較于發(fā)達(dá)地區(qū)普遍較差，使得以家庭為中心的干預(yù)模式在實(shí)施過(guò)程中困難較大，也可能導(dǎo)致相關(guān)方面研究較少。

5 總結(jié)與展望

高血壓是心腦血管事件的主要危險(xiǎn)因素，其能否得到有效的控制依賴(lài)于病人良好的服藥依從性，我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性普遍較差，可能與病人自身因素、疾病因素、經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療因素等密切相關(guān)。以家庭為中心的干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)外均處于發(fā)展階段，目前，該干預(yù)模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用到慢性病領(lǐng)域，通過(guò)該模式，能夠調(diào)動(dòng)家庭成員與病人的積極性與對(duì)疾病的重視度，尤其在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療條件相對(duì)落后，病人文化水平較低，通過(guò)家庭成員對(duì)病人進(jìn)行提醒與監(jiān)督，共同參與，能夠提高治療及護(hù)理的質(zhì)量，一定程度彌補(bǔ)醫(yī)療水平不足的問(wèn)題，在提高高血壓病人服藥依從性方面有較大的臨床意義。但是，研究者發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的干預(yù)模式在提高國(guó)內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性中的研究仍然較少且質(zhì)量不高，地點(diǎn)較為局限，模式的定義模糊，干預(yù)方法較為單一，試驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性和方法學(xué)特征也有待提高。建議研究者明確欠發(fā)達(dá)地區(qū)的定義，深入學(xué)習(xí)以家庭為中心干預(yù)模式的定義及具體干預(yù)方法，以更好地提高國(guó)內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓病人服藥依從性。