蘇 蕾，侯順玉，岳永飛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215002）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy, CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異常妊娠過(guò)程。根據(jù)超聲檢查顯示的妊娠囊的生長(zhǎng)方向、子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型[1]，分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。其中Ⅲ型最少見(jiàn)，而包塊型屬于Ⅲ型中的一種特殊類型，發(fā)生率更低?，F(xiàn)將南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院婦科2017年12月09日收治的1 例包塊型CSP患者的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，36 歲，G3P1，因“間斷少量陰道出血兩月，量多一天”于2017-12-09入院。平素月經(jīng)規(guī)則，14（5/25）量中，無(wú)痛經(jīng)，1-0-2-1，2008-06-14外院剖宮產(chǎn)。LMP：2017-12-04。2017-08-06外院B超：胚囊36 mm*29 mm*51 mm，子宮下段前壁見(jiàn)56 mm*34 mm不均質(zhì)回聲，探及豐富血流信號(hào)，與胚囊相連，08-09外院行米非司酮＋米索前列醇的藥流術(shù)，08-11行清宮術(shù)，手術(shù)順利。09-10我院B超：宮腔下段內(nèi)見(jiàn)60 mm*55 mm不均質(zhì)回聲，周邊見(jiàn)彩色血流信號(hào)。兩月前開(kāi)始出現(xiàn)少量陰道出血，色暗，無(wú)伴腹痛，予藥物治療（具體不詳）。11-25血HCG陰性。11-28外院復(fù)查B超：子宮前壁頸體交界處見(jiàn)52 mm*56 mm*65 mm回聲紊亂區(qū)，凸向漿膜層，未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)。未予處理。今突發(fā)大量陰道出血，超過(guò)月經(jīng)，色鮮紅，急診至我院，B超：子宮前壁肌層見(jiàn)47 mm*49 mm*48 mm混合回聲，與肌層分界不清，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，急診擬“異常子宮出血”收入院。患者陰道出血多，保留導(dǎo)尿中。查體：血壓95/58 mmHg，下腹見(jiàn)陳舊手術(shù)瘢痕，愈合可。婦檢：暫緩。入院后考慮患者陰道出血量多，色鮮，共計(jì)800 mL，急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中造影見(jiàn)左側(cè)子宮動(dòng)脈旁一支異常增粗動(dòng)脈，術(shù)后陰道出血減少，盆腔MRI：剖宮產(chǎn)后表現(xiàn)，子宮峽部前壁局部菲薄，向外突出，內(nèi)見(jiàn)異常信號(hào)影，約41 mm*39 mm*41 mm，考慮血腫。糾正診斷：1、Ⅲ型CSP；2、子宮瘢痕處破裂伴血腫。排除手術(shù)禁忌，于12-20行宮腹腔鏡診治術(shù)，宮腔鏡：頸管正常，子宮峽部黏膜層見(jiàn)5 cm*6 cm的破損，伴肌層斷裂，見(jiàn)紫紅色血塊及灰白色機(jī)化物附著，宮腔空虛，宮腔上段1/2部分形狀及內(nèi)膜正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。腹腔鏡：大網(wǎng)膜與盆腹壁及子宮前壁下1/2、膀胱返折腹膜廣泛致密粘連。分離粘連見(jiàn)：子宮中位，增大如孕40天+，子宮下1/2處增粗，前壁膨隆外凸，前壁下段瘢痕處見(jiàn)范圍5 mm*60 mm的薄弱區(qū)，紫藍(lán)色，薄弱區(qū)僅存子宮漿膜。子宮下段與膀胱粘連致密，雙附件無(wú)異常。行腹腔鏡下盆腔粘連分解＋子宮疤痕切除＋血腫清除＋子宮修補(bǔ)＋宮腔鏡診治術(shù)，手術(shù)順利，病理：血凝塊及纖維素樣中見(jiàn)高度蛻變絨毛及少量平滑肌組織。術(shù)后陰道出血減少，于2017-12-25出院。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查盆腔MRI無(wú)明顯異常。

2 討論

2.1 CSP 1978年Larsen和Solomon[2]首次報(bào)道提出了CSP的概念。CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，由于近年來(lái)“全面二孩”政策的落實(shí)，CSP的發(fā)病率也有所升高，但其發(fā)病機(jī)制至今未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP時(shí)受精卵通過(guò)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的裂隙，或通過(guò)子宮內(nèi)膜與瘢痕之間的竇道侵入子宮肌層，絨毛與子宮壁粘連，甚至侵蝕血管，導(dǎo)致CSP[3]。

2.2 診斷 CSP大多有停經(jīng)、陰道流血、下腹痛的病史，難與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別。結(jié)合血HCG、婦科檢查、影像學(xué)等有一定的診斷價(jià)值。在孕早期，因無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，故診斷困難。

B超具有簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，是診斷CSP的首選，特別是經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查，因其探頭更靠近病變部位，分辨率較高，對(duì)血流信號(hào)敏感，更能進(jìn)一步確定妊娠囊的部位、子宮前壁下段肌層的厚薄和連續(xù)性，及妊娠囊與膀胱的關(guān)系，但超聲檢查對(duì)術(shù)者要求高，且無(wú)法進(jìn)行三維重建。近年來(lái)，因MRI有對(duì)軟組織良好的對(duì)比度，且無(wú)電離輻射也被用于診斷CSP，但其價(jià)格昂貴，無(wú)法大面積推廣。

2.3 治療 CSP有多種治療方法，但目前國(guó)際上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要有：藥物治療、手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。藥物治療中選擇最多的是甲氨蝶呤（MTX），也有運(yùn)用天花粉和米非司酮的報(bào)道。而MTX可以選擇聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[4]，也可以選擇在超聲引導(dǎo)下局部注射[5]，還可以選擇全身用藥，但其主要缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)，且效果不確定。手術(shù)治療又包括清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)又包括：B超監(jiān)視下常規(guī)清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù)等。胡紅等[6]的研究表明宮腔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)，相較于B超引導(dǎo)能更直觀地進(jìn)行病灶定位，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性，但其無(wú)法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可以經(jīng)腹、腹腔鏡或陰道，具體應(yīng)根據(jù)患者的病情及術(shù)者自身的手術(shù)水平選擇合適的手術(shù)方式。曾歡英[7]的研究表明腹腔鏡手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)，減少治療期間不良事件的發(fā)生，提高治療效果。子宮切除術(shù)只適用于無(wú)生育要求或在緊急情況下為挽救患者生命。近年來(lái)也有報(bào)道運(yùn)用高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療CSP[8]。本例所報(bào)道的是包塊型，多見(jiàn)于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸宮后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。其相較于其他兩型，發(fā)生大出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)更高，故有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，需要終止妊娠時(shí)，不能盲目行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，需排除CSP，以免發(fā)生無(wú)法控制的大出血、甚至切除子宮。終止妊娠后，隨訪血HCG及盆腔B超是常規(guī)的手段。此例患者血HCG雖恢復(fù)正常，但其包塊持續(xù)存在，考慮為左側(cè)子宮動(dòng)脈旁一支異常增粗動(dòng)脈出血造成。本例采用宮腹腔診治術(shù)，既處理了血腫和殘留的妊娠組織，又進(jìn)行了子宮修補(bǔ)，最大限度地保留了患者的生育功能。故對(duì)于包塊型CSP早診斷就尤為重要，及時(shí)選擇有效的治療方案，改善患者預(yù)后，保留生育功能。