胸部CT診斷兒童呼吸道異物的偏差分析

楊素娜，尹德佩

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215003）

兒童呼吸道異物是兒童常見的急癥，以1～3 歲兒童最為多見，若不能及時診治。可出現(xiàn)一系列肺部并發(fā)癥，甚至窒息危及患兒生命。胸部X線及CT是較為常見的檢查方法，但由于X線胸透及普通CT多只能顯示其間接征象，多層螺旋CT掃描速度快、層厚薄、空間分辨率高及圖像后處理功能強大，后處理技術(shù)結(jié)合原始軸位像可對氣管支氣管異物進行迅速、準確的定位診斷[1]。目前胸部多層螺旋CT檢查是更為可靠的檢查方法，支氣管鏡檢查則是明確診斷的金標準和治療的根本措施?；仡?016年8月—2019年8月三年間本院收治的疑診呼吸道異物患兒415 例，所有患兒均進行胸部CT掃描做出影像學診斷，并進一步在全麻下行硬支氣管鏡檢查，從而確診并取出呼吸道異物385 例，其中夏秋季（5-10月）143 例，冬春季（11月-次年4月）242 例。另有34 例患兒的硬支氣管鏡檢查結(jié)果與胸部CT掃描結(jié)果不符，現(xiàn)對該部分胸部CT診斷失誤的患者的有關(guān)資料進行分析和總結(jié)，分析造成胸部CT診斷兒童呼吸道異物的偏差原因，探討提高診斷符合率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34 例患者均因反復(fù)咳嗽入院，男20例，女14 例，年齡8 個月～3 歲10 個月，病程2 h～30 d，其中外院轉(zhuǎn)入病例3 例，內(nèi)科門診轉(zhuǎn)入病例9 例，急診病房轉(zhuǎn)入病例1 例，提供異物吸入史者21 例，臨床均疑診為呼吸道異物。

1.2 方法 34 例患兒均完成胸部CT檢查，臨床疑診為呼吸道異物，然后行全麻下硬支氣管鏡檢查以明確診斷。

2 結(jié)果

誤診：30 例患兒胸部CT均顯示：支氣管異物，伴或不伴肺氣腫/肺炎，硬支氣管鏡檢查結(jié)果：均未見異物，其中檢查發(fā)現(xiàn)壞死偽膜3 例，痰液12 例，支氣管炎性肉芽7 例，5 例可見局部黏膜充血腫脹，余3 例未見異常表現(xiàn)。漏診：4 例，胸部CT顯示肺部炎癥，硬支氣管鏡檢查取出異物，分別為：核桃仁1 例，骨片1 例（聲門處），花生1例，杏仁殼1 例。所有患者后續(xù)對癥治療，均康復(fù)出院。

3 討論

胸部X線檢查是呼吸道異物的首選檢查方法，但誤診率較高，尤其是對非金屬性異物時特異性不高，童雷等[2]報道X線檢查的假陽性率為10.8%，假陰性率為29.7%。纖維支氣管鏡是診斷呼吸道異物最佳的檢查方法，但是由于設(shè)備成本較高，并且多是在咽喉氣管表面麻醉下進行，操作過程中由于患兒哭鬧、躁動，不能很好地配合檢查，容易出現(xiàn)喉痙攣、氣管痙攣、呼吸困難甚至窒息，若無法及時有效施救，具有一定的操作風險，對操作人員及相應(yīng)的急救設(shè)備要求較高，結(jié)合以上幾方面原因，在相當一部分醫(yī)院無法普及，無法滿足臨床的需要。硬支氣管鏡檢查是目前最常用的確診和治療方法。但對嬰幼兒來講，創(chuàng)傷性大且需要住院全身麻醉，不利于門診快速實施檢查和治療。在目前嚴峻的醫(yī)療形勢下，為了提高呼吸道異物的診斷準確率，降低誤診及漏診率，避免不必要的全麻硬支氣管鏡檢查和防范醫(yī)療糾紛，胸部CT作為診斷呼吸道異物的非常規(guī)性檢查，因其較高的準確性和便利性，在大部分醫(yī)院尤其是不具備纖維支氣管鏡檢查的醫(yī)院，仍然被廣泛采用。胸部CT較X線檢查具有更高的準確性和敏感性，可以定位異物位置，對手術(shù)具有指導意義，但也存在一定的局限性。在回顧的415 例疑似呼吸道異物的患者資料中，確診并取出異物385 例，其中381 例胸部CT與硬支氣管鏡檢查結(jié)果一致，診斷符合率為91.8%（381/415），34 例硬支氣管鏡檢查結(jié)果與胸部CT掃描結(jié)果不符，包含：誤診為呼吸道異物30 例，漏診4 例。偏差原因分析如下：(1)胸部CT成像不夠直觀。冬春季為支氣管肺炎等呼吸道炎性疾病高發(fā)季節(jié)，據(jù)統(tǒng)計冬春季亦是呼吸道異物發(fā)病率較高季節(jié)，確診并取出呼吸道異物的385 例患者中，夏秋季143 例，冬春季242 例，發(fā)病季節(jié)具有重疊，呼吸道異物與呼吸道炎性疾病常見癥狀相似，不具備特異性，也是導致誤診的原因之一。在本組誤診為呼吸道異物的30 例患兒中，22 例為呼吸道炎癥，包括：支氣管內(nèi)膜炎3 例，支氣管肺炎12 例，支氣管炎性肉芽7 例。CT掃描與X線相比大大提高了呼吸道異物的檢出率，但仍不夠直觀，不能從形態(tài)和密度上進行區(qū)分是吸入性異物或是呼吸道炎癥（肉芽，壞死偽膜，痰液）導致的氣管狹窄，纖維支氣管鏡能彌補這個缺點，但目前尚沒有得到廣泛普及。值得重視的是其中12 例誤診為呼吸道異物的病例均無明確異物誤吸嗆咳史，因此對于近期伴發(fā)呼吸道感染的患兒，尤其是無明確異物誤吸嗆咳病史者，可先內(nèi)科抗感染治療3～5 d，根據(jù)治療效果，再決定是否進一步進行影像學復(fù)查或硬支氣管鏡檢查，從而避免部分不必要的手術(shù)操作。(2)偽影3 例誤診為呼吸道異物的患兒，1 例家屬訴誤吸粉絲，另外2 例均無明確異物誤吸史，體檢肺部無明顯呼吸音減低，胸部CT顯示為氣管壁線樣或者片狀模糊影，分析原因為圖像偽影。CT掃描時任一條光線值的不精確測量，都會對此光線穿過的像素產(chǎn)生偽影。另外，原始數(shù)據(jù)通常經(jīng)過預(yù)處理、圖像重建、后處理等過程生成圖像，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會在結(jié)果圖像中產(chǎn)生偽影[3]?？捎稍O(shè)備或者患者造成，比如設(shè)備分辨力不足以識別附壁分泌物造成的偽影；患者呼吸運動、心臟跳動、胃腸蠕動等造成的運動偽影等，偽影的形成可影響醫(yī)生對病變的分析和診斷。由于呼吸道異物患兒絕大多數(shù)均為嬰幼兒，配合能力差，多采用鎮(zhèn)靜，檢查過程中不能配合完成屏氣動作，是產(chǎn)生呼吸運動偽影的原因之一。多層螺旋CT可使掃描時間縮短，從而降低呼吸運動偽影。針對這部分臨床體征不明顯的患兒臨床可以進一步觀察，硬支氣管鏡檢查不應(yīng)作為必要的檢查手段。(3)異物咳出。另外誤診為呼吸道異物的5 例患兒，均有明確異物誤吸嗆咳史，體檢病變側(cè)呼吸音減低，胸部CT顯示病變部位支氣管阻塞狹窄明顯，臨床高度懷疑呼吸道異物，最終硬支氣管鏡檢查未見異物。根據(jù)CT影像所示的狹窄部位，硬支氣管鏡下可見局部黏膜充血腫脹，考慮為術(shù)前異物嵌頓造成，最終診斷為異物咳出。異物吸入后劇烈咳嗽，可導致部分患兒在CT檢查后至硬支氣管鏡檢查前期間，異物咳出。臨床工作中，個別被家屬發(fā)現(xiàn)異物咳出的患兒，可根據(jù)癥狀緩解情況及查體情況，分析異物為部分或全部咳出，決定是否需要進一步影像學檢查或支氣管鏡檢查。因此對于支氣管鏡檢查前癥狀減輕明顯的患兒，可根據(jù)體檢情況決定進一步觀察或者復(fù)查，同時應(yīng)追問家屬是否發(fā)現(xiàn)有異物咳出，評估硬支氣管鏡檢查的時機和必要性。(4)普通CT成像質(zhì)量不高。在本組病例中有4 例呼吸道異物患兒經(jīng)胸部CT檢查誤診為肺部炎癥，導致漏診。其中3 例為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，均為當?shù)仄胀–T平掃檢查，提示肺部炎癥，誤診為支氣管肺炎，常規(guī)抗炎治療效果不佳。首診醫(yī)生遺漏異物吸入史采集，后經(jīng)追問病史，均有異物吸入史（最終證實與支氣管鏡檢查所取異物一致）。漏診原因與普通CT成像質(zhì)量不高有關(guān)，同時臨床醫(yī)生過分依賴影像學陰性結(jié)果，又加上關(guān)于呼吸道異物認識不足及對異物吸入史重視度不夠，僅僅進行對癥治療，導致誤診誤治。該部分患兒的CT檢查均來源于基層醫(yī)院的普通CT掃描，在我國醫(yī)療機構(gòu)中，存在醫(yī)療資源分配不均衡的情況，在人員診斷技術(shù)和配置方面也存在相應(yīng)的不足，特別是在基層醫(yī)院，基于經(jīng)濟成本和患者經(jīng)濟承受力，目前部分醫(yī)院尚不具備多層螺旋CT，大多是采用普通CT檢查，不能做到薄層掃描，（普通CT掃描層厚為10 mm，薄層CT掃描層厚為1～5 mm），薄層CT掃描層厚更薄，檢出率更高，普通CT層厚較大，對于部分細小異物容易漏診，另外圖像質(zhì)量低，清晰度不夠，不能重建也是導致誤讀誤判的原因。在臨床中由于呼吸道異物與支氣管肺炎的高發(fā)期有重疊，臨床癥狀與支氣管肺炎癥狀相似，不具有特異性，并且多數(shù)呼吸道異物可繼發(fā)呼吸道炎癥從而掩蓋了異物表現(xiàn)，因此對于原因不明的、久治不愈的肺炎及肺不張患者，即使影像學檢查結(jié)果為陰性，也應(yīng)高度警惕呼吸道異物的可能性，均應(yīng)考慮作支氣管鏡檢查，進一步明確診斷。(5)CT掃描位置不當。另外1 例診斷失誤漏診的患兒為轉(zhuǎn)診自我院急診病房的呼吸困難及聲嘶的患者，家屬未提供異物吸入史，行胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)支氣管異物，誤診為急性喉炎，最終支氣管鏡檢查證實為喉異物（骨片），十分兇險！導致該病例誤診誤治的原因與CT掃描位置不足和醫(yī)生對呼吸道異物的認識不足有關(guān)。

最后，胸部CT診斷呼吸道異物具有較高的特異性和診斷符合率，但也受檢查設(shè)備的影響，層厚大者容易漏診造成假陰性診斷，掃描時出現(xiàn)偽影，造成假陽性診斷，另外普通CT平掃成像質(zhì)量不高、掃描位置不當以及不能分辨堵塞氣道的是外源性異物還是呼吸道的炎性產(chǎn)物（肉芽，壞死偽膜，痰栓）等原因，在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性，造成部分病例的診斷誤差。導致誤診誤治的另一部分原因是因為部分患兒首診就診于內(nèi)科，由于專業(yè)限制，醫(yī)師對于呼吸道異物認識不足，缺乏相關(guān)經(jīng)驗，思維定勢局限，詢問病史不詳細，或者患兒家屬不能提供明確的異物吸入史，容易導致誤診為肺炎、哮喘、支氣管炎、喉炎等，而延誤治療。多層螺旋CT三維重建技術(shù)是一種準確的相對無創(chuàng)性診斷方法，有較高的臨床診斷及指導價值，在臨床診斷和治療兒童可疑氣管支氣管異物方面有重要的作用，但由于輻射對人體有著或多或少的損害，不推薦作為常規(guī)檢查[4]。對于異物吸入史及臨床體征明確的患兒，應(yīng)盡早做支氣管鏡檢查治療。同時異物吸入史在診斷呼吸道異物時具有高度敏感性，應(yīng)重視病史采集，不能過分依賴和相信影像學檢查結(jié)果，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能盡早做出準確的診斷和治療。