孟園園，王 歌，潘寒寒

(河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003）

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)整形美容技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)面容美觀需求的日益增長(zhǎng)，注射溶脂技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用。注射溶脂瘦臉術(shù)是運(yùn)用脂肪定位器為注射部位精準(zhǔn)定位，通過(guò)穿刺將溶脂液注入脂肪層，將脂肪快速溶解，然后吸出溶解脂肪，達(dá)到精準(zhǔn)瘦臉的目的，具有損傷小、無(wú)疼痛、不需住院等優(yōu)點(diǎn)，受到求美者追捧[1]。但隨著注射溶脂美容的開(kāi)展，由此所導(dǎo)致的脂肪液化、局部囊腫、感染潰爛等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[2]，非結(jié)核分支桿菌感染在注射溶脂瘦臉術(shù)患者中發(fā)生率較低，但由于非結(jié)核分支桿菌感染對(duì)呼吸和肝功能具有一定損傷，并且易使感染創(chuàng)面遷延難愈，對(duì)美容部位的組織完整和美容效果造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至可能導(dǎo)致毀容，給患者心身產(chǎn)生巨大影響[3]。但目前臨床尚沒(méi)有統(tǒng)一的針對(duì)注射溶脂瘦臉術(shù)后并發(fā)面部非結(jié)核分支桿菌感染的處理方案，為此，本研究將通過(guò)2015年1月至2018年6月河南省某三甲醫(yī)院收治的進(jìn)行注射溶脂瘦臉術(shù)后并發(fā)面部非結(jié)核分支桿菌感染的5例患者的處理措施加以總結(jié)，旨在為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取時(shí)間段為2015年1月至2018年6月，病例來(lái)源為河南省人民醫(yī)院，共納入5例患者為研究對(duì)象，所有患者均為接受注射溶脂瘦臉術(shù)后，注射部位并發(fā)感染，感染創(chuàng)面分泌物經(jīng)檢驗(yàn)確診為非結(jié)核分支桿菌感染。所有患者均為女性，年齡18～40歲，平均（24.8±3.5）歲；均有在“美容院”注射溶脂針瘦臉史，注射溶脂至感染時(shí)間為7～19d，平均（14.7±2.3）d；出現(xiàn)感染病程13～92d，平均（35.2±4.6）d；平素身體健康，均無(wú)其他合并疾病。

1.2 臨床癥狀及確診依據(jù)

5例患者均在接受注射溶脂瘦臉術(shù)后出現(xiàn)面部紅腫、硬結(jié)、皮溫升高、脹痛，觸診可捫及皮下硬結(jié)，其中3例伴有腫脹部位波動(dòng)感，4例患者主訴每日定期發(fā)熱，最高體溫38.5°C，2例患者感染處皮膚已潰破，伴有膿性分泌物流出。所有患者入院后為進(jìn)一步明確診斷，在充分消毒環(huán)境下，在腫脹或波動(dòng)最為明顯處穿刺，抽取感染部位分泌物送化驗(yàn)室進(jìn)行涂片抗酸桿菌篩查，5例患者檢查結(jié)果均為普通細(xì)菌陰性；再次抽取分泌物無(wú)菌密封后送結(jié)核研究所進(jìn)一步行結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示均為非結(jié)核分支桿菌感染。

2 應(yīng)對(duì)策略

2.1 手術(shù)清創(chuàng)

所有患者均在確診后完善各項(xiàng)檢查，評(píng)價(jià)感染累及部位和嚴(yán)重程度，擇期在全麻狀態(tài)下進(jìn)行感染部位切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù)?；玖鞒虨椋喝楹蟪Ｒ?guī)消毒鋪巾，在感染局部結(jié)合肌肉收縮方向做3～5cm左右一切口，做好皮瓣轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)，以保證美容效果，盡可能做到對(duì)面部組織損傷最大保護(hù)，避免容貌受損，運(yùn)用刮匙徹底刮凈皮下壞死組織及膿性分泌物，生理鹽水徹底沖洗皮下腔隙，放置引流管，引流管末端鏈接負(fù)壓裝置，運(yùn)用美容縫線縫合切口，無(wú)菌輔料包扎，完成清創(chuàng)手術(shù)。

2.2 藥物治療

清創(chuàng)術(shù)后給予硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液靜脈輸注抗菌消炎，同時(shí)配合異煙肼片、利福噴丁膠囊口服抗結(jié)核，聯(lián)苯雙酯滴丸口服保護(hù)肝功能，治療60d后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、非結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)，根據(jù)肝功能情況調(diào)整保肝藥物，患者出院后改為口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊繼續(xù)堅(jiān)持抗結(jié)核治療6～12個(gè)月，定期電話隨訪，半年到院復(fù)查，連續(xù)隨訪2年。

2.3 心理干預(yù)

由于該類(lèi)患者只所有進(jìn)行注射溶脂瘦臉美容，對(duì)容貌較為重視，但注射溶脂瘦臉后出現(xiàn)非結(jié)核分支桿菌感染不僅對(duì)容貌產(chǎn)生較大影響，甚至感染累及其他臟器，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致患者心理一時(shí)不能接受事實(shí)，心身應(yīng)激反應(yīng)明顯，憤怒、焦慮、抑郁、絕望甚至自殺心理明顯，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，告知非結(jié)核分支桿菌感染的病因及治療方法，耐心解答患者疑問(wèn)，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)，積極配合治療，盡可能的減輕對(duì)容貌的損傷以及對(duì)機(jī)體重要臟器的傷害。對(duì)于由于負(fù)性心理導(dǎo)致的失眠，可適當(dāng)給予有助睡眠藥物，配合針對(duì)性心理疏導(dǎo)，緩解患者情緒，促進(jìn)睡眠。同時(shí)還應(yīng)重視家庭支持，指導(dǎo)患者進(jìn)行陪伴和溝通，給予心理支持和鼓勵(lì)，利用親情盡早幫助患者走出心理陰影，積極配合治療和各項(xiàng)護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

2.4 綜合性對(duì)癥處理

徹底清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)負(fù)壓引流管的管理，妥善固定引流管，避免受壓、打折、牽拉和扭曲，定時(shí)擠壓引流管，避免膿性分泌物后凝血塊堵塞引流管，保證引流通暢。術(shù)后第二天起，取硫酸慶大霉素注射液24萬(wàn)U加入0.9%生理鹽水100ml中配置成沖洗液，定期進(jìn)行感染皮下腔隙沖洗，沖洗后密切觀察引流液性狀，間接判斷皮下感染控制情況，必要者再次切口清創(chuàng)。加強(qiáng)切口換藥，換藥時(shí)注意觀察創(chuàng)面皮膚顏色、溫度、腫脹程度等，待感染基本控制，切口逐漸愈合時(shí)，可給予紅外線理療燈照射切口，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合。

3 結(jié)果

本研究5例患者經(jīng)院內(nèi)清創(chuàng)、抗結(jié)核、保肝治療及針對(duì)性干預(yù)支持，感染病灶均得到有效控制，住院治療時(shí)間為23～90d，平均（56.2±9.5）d；出院后隨訪2年，1例出院后復(fù)發(fā)，繼續(xù)住院系統(tǒng)治療至痊愈。其中4例患者面部感染病灶愈合良好，疤痕不明顯，1例患者存在瘢痕增生伴色素沉著，接受系統(tǒng)激光祛斑治療后效果良好，所有患者對(duì)面部容貌保持效果表示滿意。

4 討論

注射溶脂技術(shù)是近幾年才在臨床興起的一種減脂美容技術(shù)，其作用原理為通過(guò)向目標(biāo)脂肪堆積部位注射物質(zhì)，以促進(jìn)局部脂肪運(yùn)動(dòng)，加速其氧化，并減少對(duì)糖的需求，使脂肪液化，然后被抽出，少量進(jìn)入血液吸收，進(jìn)而達(dá)到精準(zhǔn)溶脂的美容效果[4]。瘦臉整形是目前溶脂注射的主要部位之一，由于注射溶脂不需開(kāi)刀，無(wú)需住院，恢復(fù)快、效果好，門(mén)診便可開(kāi)展，目前在大小美容機(jī)構(gòu)均有開(kāi)展。注射溶脂主要成分是磷脂酰膽堿，具有良好的降解脂肪作用[5]，甚至有學(xué)者提出利用注射溶脂完全替代傳統(tǒng)抽脂美容[6]，但注射溶脂美容尚處于臨床實(shí)踐階段，存在較多并發(fā)癥，并且尚沒(méi)有形成完善的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，使其安全性、有效性尚存在不確定性[7]。但目前我國(guó)整形美容市場(chǎng)需求量不斷增加，大大小小整形美容機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，使注射溶脂美容得不到有效監(jiān)管，各機(jī)構(gòu)操作不規(guī)范、對(duì)患者全面準(zhǔn)備不到位，消毒設(shè)施和技術(shù)不過(guò)關(guān)等，易導(dǎo)致術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生。本研究5例患者均為在當(dāng)?shù)匦⌒兔廊輽C(jī)構(gòu)進(jìn)行注射溶脂瘦臉術(shù)后并發(fā)面部非結(jié)核分支桿菌感染，且由于多種原因未能及時(shí)到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受正規(guī)治療，導(dǎo)致感染擴(kuò)大遷移；由此，應(yīng)加強(qiáng)美容機(jī)構(gòu)資質(zhì)、硬件設(shè)施及技術(shù)管理，肅清美容市場(chǎng)，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)美容求醫(yī)者健康宣傳，到正規(guī)大型美容機(jī)構(gòu)進(jìn)行美容，以避免術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

非結(jié)核分枝桿菌是廣泛存在于自然環(huán)境中的一種致病桿菌，可累及肺、肝臟等重要器官，臨床常因單一用藥而產(chǎn)生耐藥性，使病情遷延難愈[8]，目前臨床尚沒(méi)有明確非結(jié)核分枝桿菌聯(lián)合用藥方案。本研究5例患者肺及肝臟尚無(wú)累及，主要為局部組織感染潰爛，通過(guò)對(duì)感染部位切開(kāi)清創(chuàng)，徹底去除壞死組織，包括竇道、瘺管及硬結(jié)等，消除大量致病菌，同時(shí)配合抗菌消炎、抗結(jié)核及保肝藥物治療，快速調(diào)整機(jī)體對(duì)炎性反應(yīng)和結(jié)核感染的免疫力，保護(hù)肝臟免受非結(jié)核分枝桿菌侵襲和多藥物應(yīng)用對(duì)其的損傷，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)引流及針對(duì)性干預(yù)管理后，5例患者體溫明顯下降，局部感染腫脹減輕，脹痛感、波動(dòng)感明顯減弱，說(shuō)明局部感染初步得到控制。

但患者本身為求美者，而面部感染潰爛，并且進(jìn)行切口清創(chuàng)引流，對(duì)患者容貌造成較大影響，甚至對(duì)面部美觀的損害難以恢復(fù)。有研究顯示[9]，美容失敗者易發(fā)生心理、精神障礙，本研究在積極治療的基礎(chǔ)上重視患者的心理疏導(dǎo)，為醫(yī)療干預(yù)措施的有力實(shí)施和患者接受度提供有利基礎(chǔ)。另外，本研究在切口清創(chuàng)引流時(shí)，應(yīng)充分考慮美容因素，結(jié)合感染部位及肌肉收縮方向，做好皮瓣轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)，以降低切口后期表面張力，不僅可降低術(shù)后切口疼痛，而且對(duì)切口后期瘢痕的隱藏具有一定效果，做到盡可能減小對(duì)容貌的損害，實(shí)現(xiàn)美容效果最大保留。清創(chuàng)后持續(xù)負(fù)壓引流可盡早排出感染局部炎性物質(zhì)及分泌物，為新鮮肉芽組織生長(zhǎng)提供良好內(nèi)環(huán)境，運(yùn)用硫酸慶大霉素稀釋液間斷沖洗皮下腔隙，不僅可有效稀釋局部致病菌和炎性物質(zhì)濃度，同時(shí)硫酸慶大霉素還有較強(qiáng)的抗菌消炎效果，進(jìn)而加速感染局部病灶的轉(zhuǎn)歸。引流管道的科學(xué)管理是保證引流效果的基礎(chǔ)，同時(shí)還能減輕引流管道對(duì)局部傷口的摩擦刺激，降低瘢痕形成發(fā)生率，通過(guò)觀察引流液性狀及換藥護(hù)理時(shí)對(duì)感染局部組織顏色、溫度的觀察，間接判斷炎性程度和感染控制效果，為進(jìn)一步治療方案的調(diào)整提供參考依據(jù)。有研究顯示[10]，紅外線照射理療科有效降低皮膚瘢痕形成，加速色素消散，同時(shí)對(duì)局部組織血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有良好效果，本研究在感染控制后期給予紅外線理療，不僅促進(jìn)感染創(chuàng)面愈合，而且患者潰爛部位瘢痕、色素沉著均得到有效控制，結(jié)果顯示，除1例復(fù)發(fā)再次切開(kāi)清創(chuàng)引流導(dǎo)致瘢痕明顯外，其他4例患者瘢痕不明顯，患者對(duì)治療效果及面部容貌表示滿意。

綜上所述，非結(jié)核分支桿菌感染是注射溶脂美容術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起美容醫(yī)學(xué)界重視，加強(qiáng)美容機(jī)構(gòu)管理，盡快完善注射溶脂標(biāo)準(zhǔn)流程和操作規(guī)范，充分做好患者準(zhǔn)備，堅(jiān)持無(wú)菌操作原則，拒絕違規(guī)操作，同時(shí)加強(qiáng)美容操作環(huán)境細(xì)菌檢測(cè)，盡可能避免非結(jié)核分支桿菌感染事件發(fā)生；同時(shí)加大求美者宣傳，選擇大型美容機(jī)構(gòu)，一旦出現(xiàn)不適應(yīng)立即就醫(yī)，避免感染遷移，不僅影響美容效果，甚至增加對(duì)生命安全的威脅。