李珍珍 林斌 季曉君 王軍
冠狀動(dòng)脈造影檢查是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。冠狀動(dòng)脈造影介入中,與股動(dòng)脈途徑相比,橈動(dòng)脈途徑能顯著減少穿刺部位并發(fā)癥,且?guī)怼吧?病理-心理”方面的治療獲益,降低了病死率及主要心臟不良事件發(fā)生率。很多心臟介入中心將橈動(dòng)脈作為冠狀動(dòng)脈造影及介入的首選途徑[2]。常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺處出現(xiàn)硬節(jié)、瘢痕增生、血管痙攣、局部水腫等,遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈成為既不增加患者痛苦又不明顯增加術(shù)者操作難度的補(bǔ)充路徑。國外有研究證實(shí)經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路不僅安全有效,還可以避免橈動(dòng)脈損傷的并發(fā)癥[3]。本研究旨在探討經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑在冠狀動(dòng)脈造影及介入中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 對(duì)象 選擇2018年10月至2019年8月在本院行冠狀動(dòng)脈造影的患者102例,其中男64例,女38例;年齡 35~80(57.4±12.5)歲;合并高血壓 52例、糖尿病19例、高膽固醇血癥15例;其中行冠狀動(dòng)脈造影73例,行冠狀動(dòng)脈造影介入治療29例。所有患者均存在冠狀動(dòng)脈造影指征,予完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,告知遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑和常規(guī)橈動(dòng)脈途徑兩種術(shù)式的利弊,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),均簽署知情同意書。術(shù)前均行橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)檢查Allen試驗(yàn)[4],陽性者入組。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 所有患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組及對(duì)照組,每組51例。觀察組(遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組):穿刺部位為右手拇短伸肌腱與拇長伸肌腱之間的夾角處;對(duì)照組(常規(guī)橈動(dòng)脈組):選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺靶血管,穿刺部位選擇腕橫紋近端2~4cm內(nèi)。均采用泰爾茂穿刺針穿刺,選擇搏動(dòng)最明顯處,1%利多卡因1~2ml在穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。使用日本泰爾茂公司生產(chǎn)的橈動(dòng)脈21G穿刺針組(型號(hào):RSA60H07SQ),采用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈,見噴血后退出穿刺針,經(jīng)外套管置入軟頭直導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)絲置入6F橈動(dòng)脈鞘,拔出導(dǎo)絲,并通過鞘管的側(cè)管注入硝酸甘油防止血管痙攣,注入肝素進(jìn)行全身肝素化[5]。常規(guī)應(yīng)用5F Tig(日本泰爾茂公司)造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影。
1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者穿刺成功率,血管痙攣、迷走反射發(fā)生率;比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(出血、壓迫部位皮膚壞死、水皰、腫脹)發(fā)生情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。
由表1可見,兩組患者的年齡、性別、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。
2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 觀察組穿刺失敗1例(1.96%),改為左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺成功,穿刺成功率98.03%;術(shù)中血管痙攣7例(13.72%),予再次注入硝酸甘油后痙攣均緩解;發(fā)生迷走反射2例(3.92%),予臥床休息后癥狀緩解。對(duì)照組均穿刺成功,穿刺成功率100%;術(shù)中血管痙攣5例(9.80%),其中4例予再次注入硝酸甘油后痙攣緩解,1例予再次注入硝酸甘油后痙攣未緩解,暫停手術(shù)操作,同時(shí)予心理疏導(dǎo),觀察15min后完成手術(shù);出現(xiàn)迷走反射3例(5.88%),予臥床休息后癥狀緩解。兩組患者穿刺成功率、血管痙攣發(fā)生率及迷走反射發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.010、0.378、0.210,均P>0.05)。
2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。
由表2可見,兩組患者出血及壓迫部位皮膚壞死的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);水皰及腫脹的發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照組(均P<0.05)。
股動(dòng)脈介入治療止血相對(duì)困難,需長時(shí)間壓迫,術(shù)后患者臥床時(shí)間長,舒適度差。常規(guī)橈動(dòng)脈途徑位置淺、血管管徑細(xì)、易于壓迫,患者無需暴露隱私、心理壓力小、并發(fā)癥少、術(shù)后即可下床且恢復(fù)期短,無論是治療效果還是在節(jié)約醫(yī)療成本方面均有一定優(yōu)越性,患者容易接受[6]。目前經(jīng)橈動(dòng)脈途徑是冠狀動(dòng)脈造影介入治療的常規(guī)方法。常規(guī)右橈動(dòng)脈穿刺失敗的情況下,鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑可作為替代途徑[7]。冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變(如慢性完全閉塞),需兩側(cè)橈動(dòng)脈入徑時(shí),可行右側(cè)常規(guī)橈動(dòng)脈入徑,左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑。因行左側(cè)橈動(dòng)脈介入治療時(shí)(常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺處),患者手心朝上放在腹部的姿勢較難保持,放置位置離術(shù)者較遠(yuǎn);行左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺,患者可輕松將鼻煙壺區(qū)位置充分暴露,且放置離術(shù)者較近的位置,方便術(shù)者操作,提高患者及術(shù)者舒適度,是非常好的手術(shù)方式。
本研究顯示經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺(鼻煙壺區(qū))具有較高的成功率,并且血管痙攣與迷走反射的發(fā)生率較低,與對(duì)照組常規(guī)的橈動(dòng)脈穿刺部位相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,同時(shí)術(shù)后出血及皮膚壞死等并發(fā)癥無明顯增加。術(shù)后皮膚出現(xiàn)水皰及前臂腫脹的發(fā)生率降低。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端鼻煙壺區(qū)搏動(dòng)比較弱,而穿刺的成功率高,與其解剖位置有關(guān)。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈為雙側(cè)供血,搏動(dòng)不易消失;穿刺部位為鼻煙壺區(qū),此部位尋找很簡單,充分伸展拇指,在拇短伸肌腱與伸肌支持帶形成一凹,即鼻煙壺區(qū)。由于術(shù)后壓迫止血的部位不同,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥有差異。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈軟組織較少,周圍神經(jīng)相對(duì)較少,血管底下為骨質(zhì),使用紗布繃帶輕輕壓迫便可止血,同時(shí)水皰形成的發(fā)生率也有所降低,壓迫僅僅局限于掌深弓近端,阻塞血流比較局限,考慮對(duì)靜脈回流的影響較小,故而前臂腫脹的發(fā)生較少。
本研究入組病例較少,隨著技術(shù)的熟練和進(jìn)一步推廣,并發(fā)癥也會(huì)進(jìn)一步減少。研究表明止血器對(duì)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后止血安全有效,降低出血的發(fā)生率[8],目前經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺開展的還不多,術(shù)后壓迫的止血器尚未開發(fā),暫予以紗布繃帶壓迫。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑將成為冠狀動(dòng)脈造影介入的一條重要路徑。隨著大量臨床及循證驗(yàn)證,遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑有望推廣至其他部位造影及介入,如全腦血管造影、肝動(dòng)脈造影介入、下肢動(dòng)脈造影介入等。