馬玉嬌

（南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院CCU，江蘇 南京 210029）

十二指腸外傷約占腹部外傷的3%-5%左右[1],但因其解剖關(guān)系復(fù)雜且周圍毗鄰重要臟器，臨床上處理比較困難，常存在并發(fā)癥多，死亡率高等問題。目前針對十二指腸損傷主要手術(shù)方式為Hassan三管減壓[2]，以保證十二指腸創(chuàng)傷的愈合]。2016年1月～2018年12月，我科對十二指腸外傷術(shù)后并發(fā)腸道菌群紊亂患者，針對引流管管理、腸道功能恢復(fù)、消化液回輸、營養(yǎng)支持、分級式功能鍛煉及心理護理等方面加強?？谱o理，有效降低了十二指腸腸瘺、出血、腹腔感染等遠期并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年12月，我科共收治十二指腸外傷患者28例，術(shù)后出現(xiàn)腸道菌群紊亂并發(fā)癥患者5例。本組5例患者中，男性4例，女性1例；年齡24-52周歲，平均36.3歲。受傷原因：車禍外傷4例，高處墜落傷1例。損傷部位：球部1例，降部2例，水平部1例，降部與水平部交界處1例。損傷分級：按AAST分級，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。合并其他臟器損傷情況：肝破裂1例，胰腺挫裂傷2例。

1.2 手術(shù)方式

腹部正中切口進腹后，先處理其他臟器損傷。對裂口不超過1/3周徑，創(chuàng)口整齊，污染較輕及腸管血運好者行單純縫合修補術(shù)。三管減壓的具體操作為：在修補裂口前將十二指腸順行減壓管經(jīng)鼻、胃送至十二指腸降段下部或裂口處（第1管），另從Treitz韌帶下5cm空腸前壁處切一小口向上置入十二指腸逆行減壓管至破裂口處(第2管)，然后再修補裂口或行腸吻合術(shù)。再用一根引流管在空腸近端向下置入空腸內(nèi)約20-30 cm作減壓及營養(yǎng)管用(第3管即空腸營養(yǎng)管)，第2，3管從腹壁戳口引出體外接引流。

2 結(jié) 果

本組5例患者經(jīng)手術(shù)治療后入ICU繼續(xù)治療。術(shù)后予以禁食、引流管接引流袋引流，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌及營養(yǎng)支持等對癥治療。于術(shù)后4～7天（平均5.2天）患者腹瀉、空腸造口管引流出白色膿性液體。糞便涂片示大量革蘭陽性球菌，桿球比嚴重倒置。胃酸pH值7～8（平均7.4）?？紤]并發(fā)腸道菌群紊亂，遂停用抑酸劑及腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼萬古霉素并且全身應(yīng)用達托霉素抗陽球菌治療。同時加強引流管護理，促進腸道功能恢復(fù)，積極消化液回輸，制定個體化營養(yǎng)支持方案，開展分級式功能鍛煉以及注重患者心理護理。

3 ?？谱o理

3.1 引流管護理

（1）十二指腸順行減壓管：十二指腸順行減壓管是術(shù)中經(jīng)鼻、胃放置于十二指腸降段或破裂口處的引流管，能引流有效引流胃液、膽汁、胰液及部分十二指腸液等消化液，降低十二指腸破裂口修補處張力，促進創(chuàng)面愈合。

（2）十二指腸逆行減壓管：十二指腸逆行減壓管是經(jīng)空腸前壁逆行放置于十二指腸破口處的引流管。每天予以適量生理鹽水沖洗引流管，防止管路堵塞。根據(jù)患者恢復(fù)情況及引流液量逐步夾閉引流管，無不適后予以拔除。

（3）空腸營養(yǎng)管：空腸營養(yǎng)管是經(jīng)空腸前壁向下放置于空腸內(nèi)的引流管，術(shù)后早期起腸道減壓作用，當逐步行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時，經(jīng)該引流管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。

（4）腹腔引流管：術(shù)中常規(guī)放置于腹腔內(nèi)行積液引流，術(shù)后密切觀察引流液性狀及顏色，當引流液減少至不足30mL/d時予以拔除引流管，5例患者于術(shù)后3-11天（平均5.3天）拔除腹腔引流管。

3.2 腸功能恢復(fù)

本組5例患者術(shù)后因抑酸劑的使用、應(yīng)激狀態(tài)、侵襲性操作及長時間抗生素的使用等原因出現(xiàn)腸道菌群紊亂罕見并發(fā)癥。治療上予以停用抑酸劑、聯(lián)合使用敏感抗生素、鼻飼萬古霉素清潔腸道，護理上予以消化液回輸增強腸道生理屏障，制定個體化營養(yǎng)支持方案及鼻飼益生菌改善腸道微環(huán)境，糾正腸道菌群紊亂。

3.3 消化液回輸

消化液的收集及回輸 兩根十二指腸減壓管接無菌引流袋，將收集的消化液經(jīng)無菌紗布過濾后置于500mL無菌玻璃瓶中，將收集的消化液經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵通過空腸營養(yǎng)管回輸入小腸。當引流消化液不能及時回輸時應(yīng)當棄去，有報道表明，消化液引出前2-4小時內(nèi)細菌數(shù)量沒有增加，在該時間內(nèi)回輸比較安全。

3.4 營養(yǎng)支持

ASPEN指南指出危重癥病人可在術(shù)后24～48 h 給予早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（EEN），在腸蠕動恢復(fù)后，行EEN能防止腸粘膜萎縮，提高腸道耐受性。治療期間本組患者耐受佳，未出現(xiàn)腹脹腹痛等不適而停用腸內(nèi)營養(yǎng)等狀況。

3.5 心理護理

十二指腸外傷患者病情較重，病程長，全身管路多，在ICU無家屬陪護，患者的心理護理尤為重要。護士在治療的同時應(yīng)積極安慰患者，主動與患者溝通，同時應(yīng)充分向家屬說明病情，取得患者及家屬配合，對患者進行積極的心理暗示，充分調(diào)動患者積極性，有利于患者快速康復(fù)。

4 小 結(jié)

因此該組患者術(shù)后引流管的管理、腸道功能的恢復(fù)以及消化液回輸聯(lián)合營養(yǎng)支持是臨床護理中的重點和難點。我們根據(jù)患者的自身狀況及疾病轉(zhuǎn)歸過程制定了詳細的營養(yǎng)方案及個體化的功能鍛煉計劃，既注重了臨床護理工作中引流管的管理、營養(yǎng)支持的重要性，同時也認識到患者功能鍛煉及心理護理對疾病恢復(fù)的促進性。通過圍手術(shù)期的?？苹皞€體化護理，降低了該組患者十二指腸瘺、出血等遠期并發(fā)癥，改善了患者預(yù)后，促進患者順利康復(fù)出院。