牙周基礎治療對慢性腎病伴牙周炎患者炎癥因子影響的Meta分析

賴靜 白遠亮 柏銀 梅杰 張芷瑋 唐雯靜 黃姣

1.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周科，重慶 400015；

2.口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室，重慶 400015；

3.重慶醫(yī)科大學重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室，重慶 400015

慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）是一個全球化的公共健康問題，CKD的主要表現(xiàn)是腎小球和腎小管的濾過率逐漸降低，腎單位便出現(xiàn)了漸進性不可逆轉的惡化表現(xiàn)[1]。美國腎臟基金會指南[2]根據(jù)腎小球濾過率將CKD劃分為5個期，伴隨著病程的發(fā)生和進展，逐漸出現(xiàn)腎功能降低和解剖結構改變，甚至是尿沉淀物等異常情況，它的治療包括從Ⅰ期的高危因素控制等到Ⅴ期的腹膜透析、血液透析，甚至是移植等[3]。

炎癥作為危險因素可使CKD發(fā)展成終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD），引發(fā)“尿毒癥難題”，并涉及氧化應激和全身炎癥，這些指數(shù)也和CKD并發(fā)心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）所息息相關[4-5]。CKD、ESRD所產(chǎn)生的炎癥反應還是導致因CVD致死的關鍵因素，因此，現(xiàn)已有學者提出了“減少生化炎癥標志物”作為該人群的治療目標結果[6]。

牙周炎是一種微生物相關、宿主介導并導致牙周附著喪失的炎癥[7]，是成人牙缺失的主要原因。2018年6月，世界聯(lián)合研討會正式確定了關于牙周病的新分類方法[8]，將1999年分類法[9]中的慢性和侵襲性現(xiàn)均歸為牙周炎，并重新劃分為4期、3級。研究[10]發(fā)現(xiàn)，牙周健康者早期可因個別牙位發(fā)生輕度炎癥而發(fā)展為牙齦炎，再進展成牙周炎，在臨床上可見探診出血、附著喪失，嚴重者[11]由于牙槽骨的破壞，往往還伴有根分叉病變、牙髓病變、牙松動甚至脫落等。其病程發(fā)展緩慢，受多種風險因素的影響，包括年齡、教育水平、吸煙、壓力以及影響宿主免疫炎癥反應等多種疾病[12]。經(jīng)過長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在牙周炎易感個體中，部分炎癥因子可以避開局部防御、侵入循環(huán)系統(tǒng)、引起全身炎癥反應[13]。

牙周炎和其他全身性疾病（如CVD或代謝綜合征）之間的聯(lián)系在過去已有報道[14-15]，而CKD和牙周炎之間的確切關系還在探索中。牙周炎或構成了CKD的一種促進或危險因素，這不只是源于臨床研究[16]，還包括動物模型[17-18]上的探索，結果顯示牙周炎可促進腎功能惡化并造成腎臟的病理損傷，通過炎性機制的這種方式來加重腎臟損害。有研究發(fā)現(xiàn)，一方面CKD患者自身牙周炎癥負擔較重[19]，存在持續(xù)的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α等炎癥因子的不同程度的升高[20]，另一方面，牙周炎患者在炎癥活躍期局部可以產(chǎn)生相同的細胞因子加速CKD的進展[21]。那么對于CKD伴牙周炎患者，就會考慮是否能通過牙周基礎治療的方式，在減緩牙周炎進展的同時，還在一定程度上改善CKD患者的全身炎癥因子狀況，防止微炎癥狀態(tài)的進一步擴張[22]。為進一步評價牙周基礎治療關于炎癥因子的影響，本研究擬對國內(nèi)外的隨機對照試驗進行Meta分析，為CKD的協(xié)同治療提供循證醫(yī)學的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 文獻檢索

在中文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang Data）和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中檢索“慢性腎病”、“透析”、“牙周炎”、“C反應蛋白”、“白細胞介素-6”、“腫瘤壞死因子-α”、“炎癥因子”、“牙周治療”等關鍵詞。在英文數(shù)據(jù)庫PubMed、EMbase以及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中檢索“chronic kidney disease”、“kidney”、“renal”、“dialy sis”、“periodontitis”、“C-reactive protein”、“interleukin-6”、“tumor necrosis factor-α”、“in flammatory factors”、“periodontal therapy”等關鍵詞。檢索日期限定為建庫至2019年12月31日所有公開發(fā)表的文獻，語言限定是英文和中文。

1.2 文獻納入與排除標準

1）研究類型：中、英文里是隨機對照試驗的文獻，無論盲法與否。

2）研究對象：需要是同時被確定成CKD以及牙周炎的患者。符合CKD定義的患者標準為腎損傷或者不明原因的腎小球濾過率（glomerular filtra tion rate，GFR）＜60 mL·min-1，并持續(xù)達3個月以上[23]。因牙周炎新舊分類的過渡，篩選患者時根據(jù)牙周炎的臨床情況，只需符合以下具體口內(nèi)條件：口內(nèi)存留牙數(shù)≥12顆，口腔內(nèi)不同象限至少有2個位點牙周探診深度（probing depth，PD）＞4 mm，臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）≥3 mm。分別滿足以上2個關于CKD和牙周炎的選擇標準后，并且，同時需要排除的患者有3個月內(nèi)做過牙周治療、精神病患者、惡性腫瘤、嚴重系統(tǒng)性疾病、妊娠及哺乳期婦女。

3）干預措施：試驗組和對照組均給予規(guī)律且相同的腎病治療，試驗組在此基礎上另給予牙周基礎治療。

4）結局指標：對牙周基礎治療前后的CRP、IL-6、TNF-α水平含量有所報道。

5）排除標準：①無原始臨床數(shù)據(jù)；②非隨機對照試驗；③只有方案尚未定論的；④綜述、回顧性研究、病例報告、動物試驗和摘要；⑤總樣本量＜30，隨訪時間＜4周。

1.3 檢索策略及資料提取

由2名評價員獨立根據(jù)納入與排除標準篩選文獻、提取文章的數(shù)據(jù)并交叉核對資料，如遇到分歧，則通過討論或者咨詢第三方協(xié)助判斷。篩選文獻時先閱讀文題和摘要, 排除了明顯不相關的文獻后，再閱讀全文，通過制定完善的數(shù)據(jù)表對文獻信息進行匯總，并確定最終是否納入。提取的信息包括：1）第一作者；2）發(fā)表年份；3）年齡；4）研究時間；5）試驗組與對照組樣本量；6）樣本性別；7）時間點；8）針對CKD的治療方式；9）結局指標。

1.4 質量評價

篩選文獻時應將滿足條件的都納入，再根據(jù)“Cochrane偏倚風險評估工具”通過高質量納入，低質量排除的方法進行質量把控，由2名評價員評價納入研究的偏倚風險，且須按照Cochrane手冊針對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具進行。分別將對以下7個方面進行質量評價：1）隨機序列的產(chǎn)生；2）分配隱藏；3）參與者盲法；4）結局評估中的盲法；5）失訪或退出報告；6）選擇性報告結果；7）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用Review Manager（Revman）統(tǒng)計分析軟件（5.3版本）來進行統(tǒng)計學的分析。本分析的結局指標屬于計量資料，故采用均數(shù)差（mean difference，MD）與95%可信區(qū)間（con fidence interval，CI）來作為其效應指標，并設定P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。并且需要對各個納入研究結果之間的異質性進行χ2檢驗，若P＜0.1考慮各試驗間存在明顯的異質性。以I2值代表異質性的大小，當I2值高于50%，采用隨機效應模型合并效應量，并探索異質性的來源；反之使用固定效應模式。

2 結果

2.1 文獻的檢索和納入研究的一般信息

最初檢索文獻3 315篇，閱讀題目，排除無關研究2 698篇，另有重復文獻46篇。閱讀摘要后再排除文獻488篇，進一步閱讀全文后排除文獻77篇，最終6項隨機對照試驗被納入[24-29]，包含中、英文各3篇，具體文獻的篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選過程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入研究的一般特征

6篇納入文獻的一般信息見表1。在這6項研究中，2項[24,27]進行腹膜透析治療，3項[25,28-29]進行血液透析治療，1項[26]提及使用常規(guī)腎病治療。另外，4項[25-26,28-29]均報告了CRP、IL-6、TNF-α水平，1項[24]只報告了IL-6水平，1項[27]只報告了CRP水平。共計總樣本量為427例，其中試驗組216例，對照組211例，患者的年齡范圍約為34～64歲，男女比例約為1.2∶1，隨訪時間為1～6月不等。本分析采集各項研究時間≤3個月時間截點的數(shù)據(jù)進行分析。

2.3 方法學質量評價

納入研究的偏倚風險評價結果見圖2、3：以上6篇文章的研究采用“Cochrane偏倚風險評估工具”來進行質量評價，其中3篇[24-25,27]提及使用簡單隨機數(shù)字；2篇[24-25]提及研究員盲法；2篇[24-25]提及分配隱藏；2篇[24-25]提及8例失訪，失訪率為1.9%，其余4項研究沒有失訪及退出。4項[26-29]研究被認為具有中等偏倚風險，2項[24-25]研究被認為具有低等偏倚風險。

表1 納入研究的一般特征Tab 1 General characteristics of included studies

圖2 納入研究的偏倚風險評價Fig 2 Bias risk assessment for included studies

2.4 Meta分析

2.4.1 CRP水平 有5項研究[25-29]報道了3個月時間點內(nèi)（≤3個月）的CRP水平值，其中試驗組193例，對照組188例，各項研究間存在有異質性（I2=97%，P＜0.05），因此使用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，相比于對照組，牙周基礎治療能減少CKD伴牙周炎患者血清中的CRP水平，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=-0.58，95%CI（-1.13，-0.02），P=0.04]（圖4）。

2.4.2 IL-6水平 有5項研究[24-26,28-29]報道了3個月時間點內(nèi)（≤3個月）的IL-6水平值，其中試驗組185例，對照組181例，各項研究間存在有異質性（I2=92%，P＜0.05），使用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，相比于對照組，牙周基礎治療能減少CKD伴牙周炎患者IL-6水平，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.76，95%CI（-5.15，-0.37），P=0.02]（圖5）。

圖3 偏倚風險總結Fig 3 Summary of bias risk

圖4 試驗組與對照組患者的CRP值的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis forest map of CRP values in trial and control groups

2.4.3 TNF-α水平 有4項研究[25-26,28-29]報道了3個月時間點內(nèi)（≤3個月）的TNF-α水平值，其中試驗組162例，對照組158例，各項研究間存在有異質性（I2=97%，P＞0.05），使用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，相比于對照組，牙周基礎治療不能明顯減少CKD伴牙周炎患者TNF-α水平，兩組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=-3.87，95%CI（-8.79，1.05），P=0.12]（圖6）。

圖5 試驗組與對照組患者的IL-6值的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis forest map of IL-6 values in trial and control groups

圖6 試驗組與對照組患者的TNF-α值的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis forest map of TNF-α values in trial and control groups

2.5 異質性分析

本研究的異質性評估中，I2＞50%，考慮異質性較大，考慮原因可能是因為部分納入研究的樣本量較少、各個研究的基線水平、隨訪時間以及檢測使用的儀器不同等不一致從而出現(xiàn)臨床異質性。此時，采用隨機效應模型來作Meta分析可校正其異質性，也使結果更加可信。

2.6 敏感性分析

對結局指標在進行分析的時候，依次排除每一個研究后，再次作Meta分析，發(fā)現(xiàn)盡管每次少納入一個研究指標卻對結局的影響沒有明顯的變化，這說明本研究的系統(tǒng)評價穩(wěn)定，結果可靠。由于此次研究最終只納入了6篇研究文獻，尚不能夠進行漏斗圖分析，故無法判斷是否存在發(fā)表偏倚。

3 討論

牙周炎作為慢性炎癥的重要來源，以牙齦卟啉單胞菌、福賽坦菌、具核梭桿菌等為主的牙周致病菌能耐受吞噬作用，逃避免疫攻擊[30]，它們釋放的內(nèi)毒素可引起局部及外周血中產(chǎn)生某些細胞炎癥因子，引發(fā)局部牙周組織的慢性炎癥，存在促進全身性的炎癥發(fā)展的可能[31]。也因此有研究[32]認為牙周致病菌是腎功能損害的非傳統(tǒng)因素之一。當對CKD患者的口內(nèi)微生物環(huán)境進行研究[33]后發(fā)現(xiàn)，牙周致病菌含量較高，可釋放和聚集炎癥細胞因子。牙周病原體還有黏附、侵入的能力，可使冠狀動脈內(nèi)皮細胞增殖、加速動脈粥樣硬化形成、引起血小板聚集形成血栓而進一步造成腎病患者的腎血流障礙，或致慢性腎衰竭[34]。

在本研究納入的6篇隨機對照試驗中，各只有1項研究顯示IL-6[24]和TNF-α[25]為陰性結局，經(jīng)過Meta分析后顯示，和對照組相比，試驗組的CRP、IL-6減少具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而TNF-α的減少的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)過牙周干預后，CRP、IL-6下降的機制尚不明確，可能為牙周致病菌的脂多糖和其他細菌成分可以激活一系列炎性因子，或誘發(fā)肝細胞產(chǎn)生急性期反應，牙周基礎治療能夠清除牙周致病菌，縮小炎癥范圍，進入血液的炎癥介質降低，使其水平明顯降低[35]。而TNF-α參與炎癥和組織破壞有關，它的下降卻表現(xiàn)不明顯，原因可能是本分析中其樣本含量最少引起偏差，還有可能是選取的時間點為3個月內(nèi)，牙周炎癥消退尚不充分，加之TNF-α本身敏感性不夠高[22]。有縱向干預研究[35]認為，牙周基礎治療的最佳效果時間為從基線起后的6個月。

在肝臟合成的CRP是最重要的急性期蛋白，被視為炎癥和內(nèi)皮功能障礙的系統(tǒng)標志物，也是CVD的預測因子，其敏感性好，半衰期長，因此作為評價微炎癥的可靠性標志[36]。橫斷面調查[20]顯示，牙周破壞程度與CRP水平呈正相關，其表達尤其受到IL-6的調控。一方面，IL-6在牙周炎中主要參與了牙槽骨的吸收，隨著炎癥加重而逐漸活躍；另一方面，IL-6在CKD患者中可由腎臟系膜細胞持續(xù)分泌產(chǎn)生，加劇腎小球的病理改變[37]。有大量文獻表明，CKD伴牙周炎患者的炎癥程度和CRP、IL-6密切相關[38]，牙周基礎治療的效果評價除減輕CRP[39-40]和IL-6[41]等標志物外，還有部分指標，如變化不明顯的TNF-α[42]、肌酐[43]以及改善顯著的24 h尿蛋白含量、GFR等[35,44]都具有臨床指導意義。在牙周炎患者和CKD患者的血清中炎癥因子水平都有增加，通過炎癥反應它們之間呈現(xiàn)出了雙向關系[45]，CRP、IL-6和TNF-α等炎癥介質可以通過牙周袋潰瘍進入血液循環(huán)，擴散至其他遠隔器官，增加炎癥負荷[46]。通過分析表明，牙周基礎治療的方法盡管使得不同的炎癥因子消除情況表現(xiàn)不一，但不妨礙人們探討牙周炎與CKD在炎癥問題上具有疊加作用[47]，該干預方法對于CKD伴牙周炎患者不僅僅改善了口內(nèi)的牙周臨床指標，還適量減輕了微環(huán)境中的炎癥負擔。這和Graziani等[48]認為的牙周基礎治療除了對全身炎癥標志物有積極作用，還對GFR有一定正面影響的研究結果也是一致的，其中GFR作為評價腎排泄功能的最佳綜合指標，提示了牙周基礎治療的重要性，它在一定程度上可降低CKD患者進展至ESRD的風險。

對大眾而言，應當早期認識和預防CKD的發(fā)展，不斷有研究試圖通過牙周炎與CKD呈正相關的信息[49]來探討CKD的另一面，自2005年Kshirsagar等[50]首次提出了牙周炎是CKD的危險因素，相繼有隊列研究[51-52]、系統(tǒng)評價[53-55]報道了它們之間的關系。對于CKD患者而言，細菌感染在臨床上很常見，隨之而來的免疫功能的抑制，糖尿病發(fā)病率的增加，營養(yǎng)狀況的惡化，使它成為了死亡的一個主要原因[56-58]?？刂聘腥颈愠蔀榱搜芯康闹攸c。

本研究的局限性有：1）本研究中出現(xiàn)臨床異質性難以消除；2）文獻納入數(shù)量相對不足，只檢索了中英文獻，忽視了其他語種的文獻研究，另有4篇[6,59-61]方案雖符合納入標準，卻尚處于研究階段；3）部分文獻未報告盲法，可能導致偏倚。

綜上所述，目前證據(jù)顯示牙周基礎治療對于CKD伴牙周炎患者是有效的，它有利于緩解局部和全身的炎癥狀態(tài)，改善腎功能的一些相關炎癥指標，并且有可能降低CKD患者并發(fā)CVD的風險，對于臨床療效是具有積極作用的。本研究因受到納入文獻數(shù)量和質量的限制，結果分析存在一定的不足，因此，更多的高質量、大樣本和長期隨訪的隨機對照試驗結果是有必要展開來佐證研究分析。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。