吳春麗 劉金平 韓英

【摘?要】?基于歷代醫(yī)家及現(xiàn)代研究對便秘的論治，文章從不同角度探討便秘與三焦的關(guān)系，主要包括以下幾個方面：中醫(yī)古籍中關(guān)于部位之三焦、六腑之三焦與便秘關(guān)系的論述。三焦與便秘的發(fā)生部位密切相關(guān)，三焦氣化失司是便秘的基本病機以及臨床從三焦論治便秘的循證依據(jù)，進而闡釋便秘的發(fā)生與上、中、下三焦各部功能失調(diào)密切相關(guān)，互為因果，相互影響，從三焦論治便秘體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證論治的特色診療思路。

【關(guān)鍵詞】?便秘;三焦;三焦氣化

【中圖分類號】R256.35?【文獻標志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2020）19-0014-02

便秘[1]是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，一般是指排便困難，排便次數(shù)減少，糞質(zhì)變硬或排便不暢。關(guān)于便秘的論治，歷代醫(yī)家多從臟腑論治、從氣血津液論治、從濁毒瘀血論治，而這些其實都是影響了三焦的功能而致病的。便秘從三焦論治的最早論述首見于《諸病源候論》，《諸病源候論·大便病諸候》云：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也?！敝赋雠疟憷щy系五臟不調(diào)，三焦不和所致。

1?三焦與便秘的淵源

關(guān)于三焦的論述，自《內(nèi)經(jīng)》提出三焦的概念以來，爭論頗多，《內(nèi)經(jīng)》中描述三焦其義有二：一是六腑之三焦，有名有形，具有特定形態(tài)和生理功能，主疏通水道和運行水液;一是部位之三焦，可作為人體上、中、下三個部位的劃分，特指人體腹中的實體器官，有名無形，主通行諸氣和運化水液。

古籍中記載了許多關(guān)于三焦便秘的論述，《素問·六節(jié)藏象論》云：“脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也?！敝赋鋈箍蓚骰闫桑羧共焕?，糟粕不化，可發(fā)生便秘?！短绞セ莘健分幸嘣疲骸按蟊悴煌ㄕ?，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)……壅塞不通也。”也提出了便秘的原因主要責之于“三焦不和”。

肛門之所以能排泄糟粕，依賴于大腸對食物殘渣的傳導，但究其根本，是依賴于臟腑之氣的推動，“魄門亦為五臟使”論述的就是這個道理，大便的排泄是受五臟功能制約的，便秘的發(fā)生與五臟六腑都有著密切的聯(lián)系，而三焦作為水液代謝之通路，在這里起到了關(guān)鍵性的作用，三焦水道暢通，則下輸津液以濡潤大腸;反之，若三焦水道不通，則津液運行受阻，大腸失其濡潤而發(fā)生便秘。

肺位于上焦，與大腸相表里，所以在生理病理上是相互影響的，若肺氣肅降功能正常，大腸的傳導功能亦正常，則大便通暢;若肺失肅降，津液不能下達，就會出現(xiàn)便秘。因此，大腸的潤燥離不開肺的通調(diào)水道功能。正如《醫(yī)經(jīng)精義》論述大腸的傳導，是肺氣下達的作用，即肺氣的清肅下降有助于糟粕的排泄，肺氣對津液的輸布關(guān)系著大腸的濡潤。

脾胃同居中焦，主運化功能，脾與大腸傳導的關(guān)系主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一是運化水谷以促進食物的消化吸收，運化水液以濡潤大腸，運化水液功能障礙，大腸失其濡潤，則成便秘;二是脾胃主司氣機的升降，為氣機升降之樞紐，脾胃升降有序以促進大腸傳導，氣機不暢，腑氣不通，則成便秘。

腎居下焦，主液，開竅于二陰而司二便，提出了腎與大小便的關(guān)系，金元《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》云：“大便難者，取足少陰。夫腎主五液，津液潤則大便如常。”二便之開闔皆由腎所主，腎氣推動大腸之傳導，腎陰濡潤大腸之津液。

2?三焦與便秘的發(fā)生部位密切相關(guān)

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”意思是說，下焦分別清濁，糟粕從回腸而下行，水液注于膀胱。總的來說就是飲食水谷經(jīng)過脾胃的消化吸收之后，糟粕傳入大腸，水液滲入膀胱，即糟粕傳入大腸的過程中離不開“下焦分別清濁”的作用?！峨y經(jīng)·三十一難》亦曰：“上焦者，在心下，當胃上口……中焦者，在胃中脘……下焦爛者，當膀胱上口……”由此描述可見，三焦包含了“胃上口、胃中脘、膀胱上口”等多個消化器官，并指出下焦與大便的形成與排泄最為密切相關(guān)，下焦當指大腸，主傳化糟粕，所以從便秘的發(fā)病部位來看，三焦涵蓋了便秘的所有發(fā)病部位，進一步印證了便秘當從三焦論治。

3?三焦氣化失司是便秘的基本病機

三焦與氣化的關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中已有闡述，后經(jīng)過歷代醫(yī)家的論證，趙獻可認識到小便的形成涉及了肺、脾、腎、三焦等多臟器的功能，并率先明確提出了“三焦氣化”之說[2]。近代醫(yī)家張錫純經(jīng)過多年考證，提出“人生之氣化以三焦部位為綱”的理論，現(xiàn)“三焦氣化”特指水液代謝的協(xié)調(diào)作用，又被大多數(shù)醫(yī)者所認可。《濟生方·大便》云“三焦氣澀，運掉不得，于是乎奎結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患”，強調(diào)了三焦氣澀是導致便秘的主要原因。

《傷寒論》第230條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯[3]。”意思是說，柴胡湯證正邪交爭，結(jié)于脅下，進而影響了津液代謝，故而出現(xiàn)大便干，服小柴胡湯后，脅下結(jié)消，三焦暢通，津液輸布正常，汗出而病愈。可見中焦氣機不暢，影響上焦肺的通調(diào)水道功能，導致肺失肅降，不能下降于大腸，大腸津枯而發(fā)便秘。此條文是對從三焦辨治便秘的經(jīng)典詮釋[4]。因此，臟腑功能失調(diào)導致三焦氣化失司，進而影響肛門排泄糟粕的功能是便秘形成的重要因素。

《難經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”三焦是水液代謝的通道，亦是一身氣機運行的通道。故“三焦氣化”不僅單指水液、津液的代謝，也是臟腑氣血精津生成，轉(zhuǎn)化和運行的通路，便秘的形成與氣、血、津液亦有密切的關(guān)系[5-6]，宗氣積于上焦，營氣出于中焦，衛(wèi)氣出于下焦，正所謂“三焦出氣”。由此可見營衛(wèi)之氣與三焦密切相關(guān)。如果三焦氣機失調(diào)在先，則機體營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固則易受燥邪侵襲，營陰不足則致腸道失潤，均可導致便秘。

4?從三焦論治便秘有證可循

近年來臨床從三焦論治便秘的報道屢見不鮮，徐建華等[7]提出三焦氣滯、臟腑失和是導致便秘的主要因素，運用三焦通暢湯治療習慣性便秘30例，療效顯著。劉仍海等[8]運用通調(diào)三焦，升清降濁法治療慢性便秘36例，療效顯著，總有效率高達89%。針對瀉藥性便秘患者，劉仍海[9]運用通調(diào)三焦法治療30例患者，取得明顯療效，進一步證實三焦運化失常是導致便秘的病機。石文磊等[10]在“三焦辨證”理論指導下應用中藥臍療治療老年慢性功能性便秘72例，結(jié)果顯示，患者的便秘情況有顯著的改善。賀平[11]教授在“三焦辨證”理論指導下，針對濕熱壅滯型便秘，運用三仁湯加減治療療效顯著。姜華等[12]選取73例濕熱蘊結(jié)型功能性便秘患者，采用三仁湯通調(diào)三焦治療便秘，效果顯著。

綜上所述，筆者認為，便秘的形成與三焦功能失司密不可分，從三焦論治便秘體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治和整體觀念的特色診療思路，為中醫(yī)藥防治便秘提供新的研究思路。

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[12]姜華，高強強，?？?通調(diào)三焦法治療濕熱蘊結(jié)型功能性便秘的療效[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2018，3（29）：104-105.

（收稿日期：2020-05-15?編輯：程鵬飛）