張麗麗，馬騰，靳維華

(航天中心醫(yī)院心內(nèi)科，北京100049)

青光眼是一組通常以眼內(nèi)壓升高為特征的常見眼部疾病，閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，眼內(nèi)壓常常為30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或更高[1]。青光眼急性發(fā)作后引起的暈厥在臨床上少見報(bào)道，筆者報(bào)道急性閉角型青光眼發(fā)作并發(fā)竇性停搏伴暈厥1例。

1 臨床資料

患者女，57歲，因“突發(fā)左眼脹痛伴頭暈16 h，暈厥2次”于2015年6月24日入院。患者16 h前出現(xiàn)左眼脹痛，伴眼睛發(fā)紅，并伴頭暈、視物旋轉(zhuǎn)。遂至附近眼科醫(yī)院就診，測(cè)左眼眼壓升高達(dá)81 mmHg，考慮左眼急性閉角型青光眼，給予卡替洛爾眼藥水及硝酸毛果蕓香堿點(diǎn)眼治療，患者用藥后在醫(yī)院觀察過(guò)程中，于直立位時(shí)突感頭暈加重，伴黑朦，無(wú)胸悶、胸痛、心悸，扶墻后摔坐于地，伴短暫意識(shí)喪失，并出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次，意識(shí)恢復(fù)后行心電圖檢查提示竇性心律，心室率42次/min，I度房室傳導(dǎo)阻滯。此后于坐位休息時(shí)再發(fā)暈厥1次，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，為求進(jìn)一步診治就診于我院急診，心電圖檢查提示竇性心律，心率52次/min，竇性心動(dòng)過(guò)緩，I度房室傳導(dǎo)阻滯。患者10年前診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，5年前行手術(shù)治療，后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，口服甲狀腺素片75 μg/d治療。入院查體：體溫 36.2℃，脈搏 52次/min，呼吸 18次/min，血壓172/94 mmHg。神志清楚，左眼眼球較右眼明顯突出，伴左側(cè)結(jié)膜及眶周充血，瞳孔對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，叩診心界不大，心率52次/min，律齊，心音有力，無(wú)異常附加音，A2>P2，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，無(wú)傳導(dǎo)。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常，甲狀腺功能檢查提示三碘甲狀腺原氨酸0.84 nmol/L(正常范圍1.02～2.69 nmol/L)，甲狀腺素61.9 nmol/L(正常范圍55.47～161.25 nmol/L),游離三碘甲狀腺原氨酸2.46 pmol/L(正常范圍2.77～6.30 pmol/L),游離甲狀腺素7.08 pmol/L(正常范圍10.45～24.38 pmol/L), 促甲狀腺激素14.764 IU/ml(正常范圍0.38～4.34 IU/ml)。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率52次/min，心臟彩超提示大致正常。

入院后給予心電監(jiān)護(hù)，顯示靜息時(shí)心室率最慢為29次/min，多個(gè)>2.0 s R-R長(zhǎng)間歇，并可見最長(zhǎng)竇性停搏達(dá)4.0 s?？紤]診斷為心源性暈厥，心律失?！]性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、I度房室阻滯，急性閉角型青光眼。暈厥可能為在高眼壓引起迷走反射出現(xiàn)的基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用卡替洛爾，從而引起心率減慢所致。患者臥床休息時(shí)有間斷頭暈，但未再暈厥。給予異丙腎上腺素緩慢靜脈滴注，提升心室率。同時(shí)立即床旁植入臨時(shí)起搏器治療，設(shè)置起搏頻率60次/min，電流5 mA，感知2.5 mV,監(jiān)護(hù)提示起搏心律?；颊呷朐汉笞笱勖浲醇t腫明顯，請(qǐng)眼科急會(huì)診，考慮急性閉角型青光眼發(fā)作，給予甘露醇250 ml，1次/8 h，靜脈滴注脫水，毛果云香堿藥物滴眼降低眼壓，停用卡替洛爾。次日患者眼痛癥狀明顯改善，左眼紅腫較前消退，請(qǐng)眼科復(fù)診，停用甘露醇，繼續(xù)毛果云香堿滴眼，心電監(jiān)護(hù)提示患者心率較前恢復(fù)，起搏器起搏頻率調(diào)至30次/min，心電監(jiān)護(hù)顯示自主心律為竇性心律，心室率在60～80次/min。3 d后Holter復(fù)查結(jié)果提示：主導(dǎo)節(jié)律為竇性?？傂牟?4 697次，平均心室率65次/min。最快心室率95次/min，最慢心室率52次/min。房性早搏總數(shù)163次：成對(duì)早搏有6對(duì)；房速共有1陣，由3個(gè)心搏組成；最長(zhǎng)房速心率87次/min，由3個(gè)心搏組成；室性早搏總數(shù)20次。患者入院3 d后左眼脹痛緩解，測(cè)左眼眼壓為10 mmHg。給予拔出臨時(shí)起搏器，觀察后未再出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩及停博?；颊呷朐呵喙庋郯Y狀緩解，休息后多次監(jiān)測(cè)血壓正常，故未診斷高血壓病。出院后隨訪4年，患者預(yù)后良好，規(guī)律治療青光眼，未再出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及暈厥。

2 討 論

急性閉角型青光眼發(fā)作多見于中老年人，由于眼壓急劇升高，引起眼球腫脹，眼壓升高可反射性地引起迷走神經(jīng)興奮，造成心率減慢[2]。β-受體阻滯劑是青光眼治療中最常用的處方藥物[3]，其中卡替洛爾是目前治療青光眼常用的非選擇性β-受體阻滯劑，對(duì)β1和β2受體均有阻斷作用，其心血管副作用可引起心率減慢[4]?？紤]患者心動(dòng)過(guò)緩及竇性停搏發(fā)作與使用β阻滯劑的滴眼液及眼壓過(guò)高時(shí)迷走神經(jīng)張力增加兩種因素均有關(guān)。目前國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道，眼科局部應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑可引起心動(dòng)過(guò)緩的心血管副作用[5,6]，嚴(yán)重時(shí)可引起反復(fù)暈厥[7]，盡管眼科應(yīng)用β-受體阻滯劑的嚴(yán)重副作用并不常見，但用藥前仍需評(píng)估患者有無(wú)心率慢或嚴(yán)重的房室阻滯[8]，需要引起內(nèi)科及眼科醫(yī)師的共同重視。

此外，患者有甲狀腺功能減退病史，甲狀腺功能減退可引起心率減慢，但此患者長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)治療，入院后檢測(cè)甲狀腺功能提示仍有甲減，但程度不重，且此次急性起病，在短期內(nèi)甲狀腺功能變化不大的前提下，僅通過(guò)降低眼壓治療(眼壓降至10 mmHg)，臨床癥狀即顯著改善，心率基本恢復(fù)正常，所以不考慮竇性停搏與甲減有關(guān)。

患者入院后出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高，未經(jīng)降壓治療血壓逐漸恢復(fù)正常，考慮與急性青光眼發(fā)作引起的疼痛、嘔吐等刺激有關(guān)。急性青光眼發(fā)作可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等消化道癥狀，需要與消化道疾病鑒別，避免誤診。

該患者暈厥原因?yàn)樾脑葱?，繼發(fā)于急性青光眼發(fā)作，因嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性停搏為一過(guò)性，暫時(shí)無(wú)需植入永久起搏器。但應(yīng)積極治療青光眼，預(yù)防再次急性發(fā)作而引起心臟事件。同時(shí)，應(yīng)密切隨訪心率及Holter結(jié)果。該患者隨訪了4年，未再應(yīng)用β-受體阻滯劑類眼藥，提示預(yù)后良好。