楊曉玲,張素梅

國內(nèi)以病毒性肝炎和酒精中毒導(dǎo)致的肝硬化為多見,早期因肝臟代償功能較強,臨床可無明顯的癥狀,而失代償期肝硬化患者臨床癥狀多樣,并發(fā)癥多,常伴難治性腹水、持續(xù)性黃疸和營養(yǎng)障礙[1]。據(jù)報道,肝硬化患者普遍存在營養(yǎng)不良情況,其中代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達20%,而失代償期肝硬化患者高達60.0% ～100.0%[2]。以往報道顯示營養(yǎng)不良是影響失代償期肝硬化患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵因素,與腹水、靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥密切相關(guān),會加重肝功能損害,降低生存率[3]。早期準(zhǔn)確地診斷失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良的程度、類型,及時制訂科學(xué)的營養(yǎng)支持方案,有利于改善患者預(yù)后。目前,國內(nèi)外常用于營養(yǎng)評估的方法包括主觀全面評定法(subjective global assessment,SGA)、簡易營養(yǎng)評價法(mini nutritional assessment,MNA)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002(nutritional risk screen 2002,NRS2002)等,其中SGA已被廣泛用于判斷肝臟疾病患者營養(yǎng)狀況,但有報道認為其評估肝病患者營養(yǎng)的敏感性較胃腸道疾病患者低。MNA被廣泛用于評估老年人營養(yǎng)狀況,尤其適用于社區(qū)人群和住院患者,而NRS2002已被歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦用于住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的評估[4]。本研究采用SGA、MNA和NRS2002法評估了98例失代償期肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2018年1月我院收治的失代償期肝硬化患者98例,男60例,女38例;年齡18～75歲,平均年齡為(58.8±12.6)歲。診斷參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5,6],存在脾腫大、腹水、食道胃底曲張靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法站立不能獲取其身高、體質(zhì)量等人體測量學(xué)指標(biāo);(2)伴有嚴(yán)重的心腦血管、腎、肺、泌尿、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)嚴(yán)重的肝性腦病、門靜脈血栓形成、甲狀腺功能異常、糖尿病;(4)合并肝癌及其他惡性腫瘤;(5)伴嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),如創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、高熱等;(6)艾滋病;(7)病情危重,難以接受營養(yǎng)評估?；颊吆炇鹬橥鈺?本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 營養(yǎng)評估方法 1),SGA法：參照SGA法評價表[7],從八個方面進行評估,包括飲食改變、近期(2周)體質(zhì)量下降程度、消化道癥狀(主要包括腹瀉、惡心、嘔吐等,持續(xù)時間≥2周)、生理功能狀態(tài)、所患疾病及其營養(yǎng)需求改變、體液平衡情況(水腫和腹水的有無及嚴(yán)重程度)、肌肉消耗和皮脂消耗程度等,分為三個等級,即營養(yǎng)良好(A級)、輕中度營養(yǎng)不良(B級)、重度營養(yǎng)不良(C級)。評估標(biāo)準(zhǔn)：在以上8項中,經(jīng)評價后≥5項為B級,則判定為輕-中度營養(yǎng)不良,≥5項為C級則為重度營養(yǎng)不良,其余均為營養(yǎng)良好;(2)MNA法：參照MNA量表[8],從四個方面進行評估,包括人體測量(體質(zhì)指數(shù)、近3個月體質(zhì)量減少情況、小腿圍、上臂圍)、整體評定(心理、生活類型、用藥情況、醫(yī)療與疾病情況)、膳食評估(每天攝食量和攝食行為模式、食欲)、主觀評價(自身和他人對其營養(yǎng)和健康狀況的評估),各項評分之和為MNA總分。分為三個等級,即營養(yǎng)良好(A級,MNA＞24.0分)、輕中度營養(yǎng)不良(B級,MNA≥17.0分,且≤23.5分)、重度營養(yǎng)不良(C級,MNA＜17.0分);(3)NRS2002法：參照NRS2002量表[9],從三個方面進行評估,包括入院時營養(yǎng)受損狀況(0～3分)、原發(fā)疾病嚴(yán)重程度(0～3分)、年齡≥70歲加1分,各項評分之和為NRS2002總分(0～7分),營養(yǎng)良好(A級,NRS 2002=0分)、輕中度營養(yǎng)不良(B級,NRS 2002=1～2分)、重度營養(yǎng)不良(C級,NRS 2002≥3分)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以百分率(%)表示,組間行x2檢驗,計量資料以(±s)表示,組間行t檢驗;采用Kappa一致性檢驗評估SGA、MNA和NRS2002對患者營養(yǎng)不良評價的一致性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在98例失代償期肝硬化患者中,Child B級78例(79.6%),C級20例(20.4%);肝硬化病因包括乙型肝炎肝硬化41例(41.8%),丙型肝炎肝硬化4例(4.1%),酒精性肝硬化12例(12.2%),原發(fā)性膽汁性肝硬化11例(11.2%),隱源性肝硬化19例(19.4%),乙型肝炎合并酒精性肝硬化7例(7.1%),自身免疫性肝炎肝硬化4例(4.1%);終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分＜14分47例(48.0%),≥14分51例(52.0%)。

2.2 SGA、MNA和NRS2002對失代償期肝硬化患者營養(yǎng)評估情況 采用SGA法判定患者營養(yǎng)良好66例(67.3%),輕中度營養(yǎng)不良30例(30.6%),重度營養(yǎng)不良2例(2.0%);采用MNA法判定患者營養(yǎng)良好32例(32.7%),輕中度營養(yǎng)不良36例(36.7%),重度營養(yǎng)不良 30例(30.6%);采用NRS2002法判定患者營養(yǎng)良好58例(59.2%),輕中度營養(yǎng)不良25例(25.5%),重度營養(yǎng)不良15例(15.3%)。SGA法判定患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于MNA法(x2=23.592,P=0.000),MNA法判定患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于NRS2002法(x2=13.889,P=0.000)。將SGA法評定結(jié)果與MNA法評定結(jié)果進行對比,發(fā)現(xiàn)兩者一致性檢驗的Kappa值為0.344,差異顯著(P＜0.05);將SGA法評定結(jié)果與NRS2002法評定結(jié)果進行對比,發(fā)現(xiàn)兩者一致性檢驗的Kappa值為0.476,也存在顯著性差異(P＜0.05);將MNA法評定結(jié)果與NRS2002法評定結(jié)果進行對比,發(fā)現(xiàn)兩者一致性檢驗的 Kappa值為0.463,差異顯著(P＜0.05)。當(dāng)Kappa值＜0.4 時,提示兩種方法評價的差異具有顯著性;當(dāng)Kappa值＞0.4且＜0.7時,提示兩種方法評價的結(jié)果存在顯著性差異。

3 討論

據(jù)國內(nèi)報道,約80.0% ～95.0%肝硬化患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況,多表現(xiàn)為肌肉組織和脂肪貯存量減少,主要與攝入減少、代謝異常、醫(yī)源性因素、藥物應(yīng)用、微量元素吸收障礙等有關(guān)[10]。一旦肝硬化,尤其是失代償期肝硬化,患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良,會誘發(fā)消化道出血、腹水等并發(fā)癥,導(dǎo)致免疫功能受損、肌肉組織減少、住院時間延長、病死率增加。因此,盡早采取有效措施識別失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良狀態(tài)并加以積極的干預(yù),能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間,降低病死率,改善患者預(yù)后。

目前,臨床評估失代償期肝硬化患者疾病嚴(yán)重程度的方法是終末期肝病模型、Child分級,但其評分系統(tǒng)中均未納入營養(yǎng)狀態(tài),忽視了營養(yǎng)不良對其發(fā)病率和病死率的影響。因患者鈉水潴留等因素的影響,再加上慢性肝病干擾了蛋白合成,導(dǎo)致體質(zhì)量和血漿蛋白等臨床常用營養(yǎng)參數(shù)評估的準(zhǔn)確性下降。近年來,國外報道顯示應(yīng)用 SGA、MNA和NRS2002評估人體營養(yǎng)狀況,在住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查中具有重要的價值[11]。

SGA屬一種無創(chuàng)、快速簡捷的患者營養(yǎng)狀況評價方法,最初用于住院患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的評估,近年來被應(yīng)用于消化道腫瘤和晚期肝病患者肝移植前危險程度的評估。SGA操作簡易,重復(fù)性強,無需任何生化分析,護士與醫(yī)生評價的吻合度較高。但其側(cè)重評估營養(yǎng)物質(zhì)攝入和身體組成,而內(nèi)在蛋白質(zhì)水平則未考慮在內(nèi),與傳統(tǒng)指標(biāo),如體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍等的相關(guān)性較低,在一定程度上依賴評價者對相關(guān)指標(biāo)的主觀判斷,因而應(yīng)用SGA評價的準(zhǔn)確性稍差。MNA被廣泛用于營養(yǎng)狀況分級的評估,有報道顯示其可作為營養(yǎng)干預(yù)的有效衡量指標(biāo),其靈敏度高達96.0%,特異度為 98.0%,準(zhǔn)確度為97.0%[12]。NRS2002法已被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具。據(jù)報道,國內(nèi)肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查中也常采用NRS2002法[13]。

本研究結(jié)果顯示,SGA法和NRS2002法判定失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為32.7%和40.8%,與有關(guān)報道[14]結(jié)論相似。用 SGA法和NRS2002法評估肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的波動在32.7%～52.0%之間[15,16],與本文結(jié)論類似。我們認為,各文獻報道的失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率不同,可能與樣本量大小、病情嚴(yán)重程度、評估方法不同等因素有關(guān)。采用SGA法判定的營養(yǎng)不良與臨床和手術(shù)患者病死率升高有關(guān),但不能預(yù)測12個月內(nèi)重大并發(fā)癥、死亡或需肝移植患者的發(fā)生[17]。另有研究顯示SGA法在肝硬化患者中因側(cè)重于慢性或已存在的營養(yǎng)不良,故而其靈敏度不高。MNA法評價的特異性和敏感性均較高,簡便易行,可在10 min內(nèi)完成,無明顯創(chuàng)傷性檢查,能有效區(qū)分肝癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)。NRS2002法能前瞻性動態(tài)預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險,簡便易行,可在3 min內(nèi)迅速完成評估,無創(chuàng)傷,患者接受程度較好[18]。本研究發(fā)現(xiàn)MNA法判定失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于NRS2002法和SGA法,分析其原因,可能存在以下兩個方面：(1)MNA評分項目中關(guān)于主觀評價(自身對營養(yǎng)和健康狀況的評估)、膳食情況(餐次、液體攝入量、食物攝入量改變、蛋白質(zhì)食物、自主進食狀況)所占分值相對較多,應(yīng)用于失代償期肝硬化住院患者中存在一定的特殊性(如肝功能減退致進食量減少,因多種并發(fā)癥而不合理限制水、蛋白質(zhì)攝入,部分患者病程長、住院次數(shù)多,導(dǎo)致自我評價低,存在假陽性結(jié)果;(2)MNA主要針對老年人設(shè)計的,可能并不適用于本研究的肝硬化患者,再加上本研究樣本量較小,導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚。

本研究結(jié)果顯示,SGA法、MNA法和NRS2002法評估患者營養(yǎng)不良有一定的偏差,與有關(guān)報道結(jié)論相似[19]。但也有報道通過研究SGA法、MNA法和NRS2002法評價肝硬化患者營養(yǎng)不良的一致性,發(fā)現(xiàn)三種營養(yǎng)評估法吻合程度也存在一定的不一致現(xiàn)象,MNA法與 NRS2002法評估的 Kappa值=0.501;SGA法與NRS2002法評估的Kappa值=0.477;SGA法與MNA法評估的Kappa值=0.381,與本文研究結(jié)論有一定的差異,可能與本文樣本量、病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)[20]。我們認為,SGA法、MNA法和NRS2002法均可用于失代償期肝硬化患者營養(yǎng)評估,但因患者臥床時無法獲得體質(zhì)量,或腹水、水腫等會影響體質(zhì)量的準(zhǔn)確性,或患者意識不清無法回答評估者問題的情況下,應(yīng)用NRS2002法評估可能受限。