杜偉平，陳延平，陽 央，馮 智，王 東，劉 蓉，侯 歡，安 旭，李芳芹

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安 716000；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安 716000；3.延安市第二人民醫(yī)院，陜西 延安716000）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）簡稱新冠肺炎，研究證實(shí)該病是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的一種急性傳染病[1]。自2019年12月湖北省武漢市報(bào)道首例感染 SARS-CoV-2 以來，截止2020年4月15日，在我國境內(nèi)已累計(jì)確診83 797 例，死亡3 352 例。在中國以外國家已累計(jì)確診1 831 171例，死亡119 658 例，出現(xiàn)了全球性暴發(fā)。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道傳播，表現(xiàn)出極強(qiáng)的傳染力。試行第七版診療方案指出[6]，目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。此外，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)該注意糞便及尿液對(duì)環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。本文探討各種類型臨床標(biāo)本核酸檢測(cè)結(jié)果，為臨床 SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)標(biāo)本選擇及疫情防控提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月23日～2月22日在延安大學(xué)附屬醫(yī)院確診，在延安市第二人民醫(yī)院住院治療的5 例確診患者為研究對(duì)象。5 例新冠肺炎患者男女比例為4∶1，年齡范圍在18 ～60 歲?；颊咧?例有武漢旅居史，1例有密切接觸史。從初次發(fā)熱門診就診到確診病程為1 ～10 天，4 例患者有發(fā)熱、乏力表現(xiàn)。

1.2 儀器與試劑 SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)采取RTPCR 法，試劑及陰陽性對(duì)照均由廣州中山大學(xué)達(dá)安基因有限責(zé)任公司提供。全自動(dòng)核酸提取儀來自西安天隆，SLAN-96S 熒光PCR 儀來自上海宏石。

1.3 方法 采用回顧性研究方法，對(duì)延安市第二人民醫(yī)院收治的5 例新冠肺炎患者的基本資料、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果和多樣本SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，陽性率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較 患者臨床表現(xiàn)發(fā)熱和乏力明顯，患者均有疫區(qū)逗留史或密切接觸史。通過檢測(cè)患者血細(xì)胞檢測(cè)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞降率（ESR）和肝酶發(fā)現(xiàn)：中老年患者血細(xì)胞檢測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降更明顯，ESR 均異常，肝酶水平增高。通過對(duì)患者病程分析發(fā)現(xiàn)：中老年患者病程長于青年。

2.2 新冠肺炎患者各類臨床標(biāo)本SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)結(jié)果 共采集各類型樣本123 例，其中咽拭子25 例，陽性11 例，陽性率44.0%；鼻拭子40 例，陽性10 例，陽性率25.0%；肛拭子40 例，陽性28 例，陽性率70.0%，血清標(biāo)本18 例均陰性，陽性率0.0%。與肛拭子相比，其它樣本類型的陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 新冠肺炎患者入院一周內(nèi)及出院一周內(nèi)各類型標(biāo)本SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)結(jié)果 入院一周內(nèi)共采集各類型樣本29 例，其中肛拭子6 例，陽性5 例，陽性率83.3%；其它樣本23 例，陽性14 例，陽性率60.9%；出院一周共采集各類型樣本15 例，其中肛拭子5 例，陽性4 例，陽性率80.0%；其它樣本10 例，陽性0 例，陽性率0.0%。出院一周與入院一周各類型樣本陽性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎由于主要通過呼吸道傳播，全球范圍內(nèi)的確診患者不斷增多，根據(jù)對(duì)本地患者基本情況和治療過程的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)確診患者流行病學(xué)顯示均有明確的疫區(qū)居住、逗留或密切接觸史，所以對(duì)疫區(qū)來的人員和密切接觸者要進(jìn)行規(guī)范隔離和排查以發(fā)現(xiàn)潛在的傳染源，切斷傳播途徑，減少感染者。感染性疾病實(shí)驗(yàn)室基本檢測(cè)項(xiàng)目血細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者入院時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)明顯減少或接近于參考范圍下限，中老年患者血細(xì)胞檢測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降更明顯，ESR 均異常，肝酶水平增高。通過對(duì)患者病程分析發(fā)現(xiàn)，中老年患者病程長于青年，這與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，隨著年齡的增長，免疫力出現(xiàn)下降是中老年患者病情多變、表現(xiàn)明顯的主要原因。

根據(jù)疫情以來發(fā)布的歷次診療方案中均強(qiáng)調(diào)核酸檢測(cè)是新冠感染的重要依據(jù)，RT-PCR 檢測(cè)技術(shù)是目前用于新冠核酸檢測(cè)的主要方法，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果也發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)確診COVID-19 存在陽性率偏低的現(xiàn)象。有超過半數(shù)以上的患者要通過多次檢測(cè)才能確證。影響陽性率的因素是多方面的，從標(biāo)本的采集和運(yùn)輸、患者狀況、核酸檢測(cè)試劑、實(shí)驗(yàn)操作等[2-5,7]。因此要保證結(jié)果的準(zhǔn)確度一定需要做到規(guī)范采樣，嚴(yán)格控制運(yùn)輸條件，合理選擇采樣時(shí)間，采購質(zhì)量過關(guān)的試劑，并嚴(yán)格按照檢測(cè)規(guī)范進(jìn)行操作檢測(cè)，嚴(yán)格室內(nèi)質(zhì)量控制，入院后患者多類型樣本核酸檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在整個(gè)病程過程中，患者血液中核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，因此對(duì)于疑似新冠患者診治時(shí)不能單獨(dú)僅進(jìn)行血液核酸檢測(cè)。部分患者初期咽拭子陽性率高于鼻拭子，而也有患者鼻拭子陽性高于咽拭子，因此對(duì)于患者早期采樣應(yīng)鼻咽拭子同時(shí)采集。在病程全過程，包括出院后一直存在肛拭子陽性的情況存在。因此在病程初期建議同時(shí)采集鼻拭子和咽拭子進(jìn)行檢測(cè)，而對(duì)于高度懷疑的人群在鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性的情況下建議采集肛拭子進(jìn)行檢測(cè)。肛拭子標(biāo)本的陽性檢出率明顯高于鼻、咽拭子，研究證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II（ACE2）是SARS-CoV-2 的功能性受體，有研究發(fā)現(xiàn)ACE2 在回腸和結(jié)腸的表達(dá)高于在肺，這表明消化系統(tǒng)存在高載量的病毒，這也可能正是肛拭子核酸檢測(cè)陽性率高于其它樣本的原因。另外，陽性轉(zhuǎn)陰的過程當(dāng)中，從雙標(biāo)陽性轉(zhuǎn)為單標(biāo)陽性，再到陰性。本研究還檢測(cè)了患者的18 例血標(biāo)本核酸檢測(cè)均陰性，但關(guān)于SARS-CoV-2 是否能通過血液傳播沒有明確的證據(jù)，國家最新發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[6]強(qiáng)調(diào)在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，因此對(duì)于實(shí)驗(yàn)室工作人員需要高度重視氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)。目前的研究表明呼吸道和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，而在糞便和尿液中分離出了新冠病毒，也應(yīng)對(duì)患者的糞便和尿液進(jìn)行嚴(yán)格管控，防止出現(xiàn)接觸感染和由此導(dǎo)致的環(huán)境污染。本研究發(fā)現(xiàn)符合國家診療指南出院要求的患者還存在出院后較長時(shí)間肛拭子檢測(cè)陽性的情況存在。這也表明病毒可能存在更長時(shí)間經(jīng)消化系統(tǒng)排泄的可能，國內(nèi)近期已有多個(gè)報(bào)道從新冠肺炎患者糞便中檢測(cè)到SARS-CoV-2核酸[8-9]，鐘南山院士團(tuán)隊(duì)和李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)均從新冠肺炎患者的糞便拭子中分離到活的新型冠狀病毒， 因此對(duì)于患者、接觸者，甚至普通民眾都應(yīng)做好手衛(wèi)生，保持下水道的通暢，避免有可能出現(xiàn)的糞-口傳播和接觸傳播。

綜上所述，新冠肺炎患者由于自身個(gè)體差異在感染初期處在不同的臨床表現(xiàn)，但是早期的鑒別診斷及核酸檢測(cè)意義重大，對(duì)于高度疑似患者應(yīng)進(jìn)行多樣本新冠核酸檢測(cè)，尤其是對(duì)于臨床癥狀明顯感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多次鼻咽拭子核酸檢測(cè)，以免漏診而造成較大范圍的帶毒傳播。研究發(fā)現(xiàn)肛拭子核酸檢出較上呼吸道有滯后現(xiàn)象，且經(jīng)糞便持續(xù)排泄時(shí)間長，應(yīng)適當(dāng)延長住院時(shí)間，同時(shí)強(qiáng)化出院后患者密切追蹤隨訪，多次進(jìn)行復(fù)檢，可能更有利于鞏固疫情防控成果，避免復(fù)發(fā)或接觸傳播，將有助于更有效疫情控制。