陳怡瑩，王小麗

（南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300）

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血液透析患者現(xiàn)階段最佳的血管通路，具有不易感染、使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[1]。對(duì)于新瘺，因血管內(nèi)壓相對(duì)較高，血管脆性大，首次穿刺極易對(duì)內(nèi)瘺血管造成損傷，引起內(nèi)瘺出血及血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可以使內(nèi)瘺閉塞，影響內(nèi)瘺的使用壽命[2]。對(duì)此，本文就我科90例血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺的技巧及護(hù)理方法匯報(bào)如下。

1 臨床資料

收集2019年1月～2020年1月我科90例血液透析患者首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床資料，其中男52例、女38例，年齡32歲～75歲（平均年齡為55.3歲）；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立時(shí)間6～12周，透析頻次2～4次/周，透析時(shí)間2～4 h/次，血流量180～220 ml/min。

2 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

2.1 掌握內(nèi)瘺首次穿刺的最佳時(shí)機(jī)

對(duì)于一般動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，內(nèi)瘺成型術(shù)后兩周后，切口無滲血、血腫、愈合尚可者，可囑患者做健“瘺”操，加強(qiáng)內(nèi)瘺的功能鍛煉。在使用內(nèi)瘺前務(wù)必確認(rèn)內(nèi)瘺成熟，對(duì)于早期內(nèi)瘺尚未成熟的患者，首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，可誘發(fā)內(nèi)瘺出血、血腫、甚至導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞等可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道一般4～6周動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，但對(duì)于高齡、合并基礎(chǔ)疾病等原因?qū)е卵軛l件較差的患者，可適當(dāng)延遲內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)間[3]。

2.2 內(nèi)瘺首次穿刺前的心理疏導(dǎo)

穿刺前對(duì)于患者對(duì)于首次穿刺的心理抵觸及恐慌，可由事前就穿刺相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)解釋，打消患者顧慮，促使其配合醫(yī)療工作的進(jìn)展。

2.3 對(duì)于內(nèi)瘺血管首次穿刺的評(píng)估及選擇

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺前，應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺血管進(jìn)行評(píng)估，包括聽診內(nèi)瘺吻合處血管雜音判斷血流量是否充盈、仔細(xì)觀察血管的走形，必要時(shí)可予超聲定位，評(píng)估血管的深淺、彈性及厚度，盡可能的減少首次穿刺帶來并發(fā)癥的可能；內(nèi)瘺血管位置的選擇常采用①近心方向穿刺靜脈，遠(yuǎn)心方向穿刺動(dòng)脈的原則。②動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)之間最好相距在10 cm以上。③動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口3 cm以上，最好在5 cm左右。④動(dòng)脈盡量與靜脈不穿刺于同一血管，防止其影響透析效果。⑤不可定點(diǎn)穿刺，每?jī)纱未┐厅c(diǎn)至少間隔1 cm，同時(shí)穿刺時(shí)針尖不可過深，謹(jǐn)防穿透血管引起出血及血腫[4]。

2.4 穿刺時(shí)應(yīng)用止血帶的注意事項(xiàng)

內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)，如遇血管定位不清晰時(shí)，可采用止血帶協(xié)助定位，應(yīng)注意止血帶的松緊，避免帶來不必要的并發(fā)癥；必要時(shí)可采用超聲引導(dǎo)協(xié)助定位；如血管較為清晰，則應(yīng)避免使用止血帶，可采用指腹按壓促使血管清晰。

2.5 內(nèi)瘺穿刺方法及護(hù)理

應(yīng)保持患者內(nèi)瘺穿刺區(qū)域皮膚干凈、完整，操作人員應(yīng)佩戴口罩、帽子、無菌手套，積極手消毒，在穿刺部位鋪無菌治療巾，避免引起導(dǎo)管感染影響內(nèi)瘺的使用。同時(shí)指導(dǎo)患者加強(qiáng)自身護(hù)理，當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)炎性改變或發(fā)紅、硬節(jié)時(shí)，應(yīng)積極處理，同時(shí)更換穿刺部位；透析中：首次穿刺一般以經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士作為穿刺者，爭(zhēng)取一次成功。其穿刺的角度一般以予皮膚成角＜25度為最佳，于皮下進(jìn)針約1 cm后進(jìn)入血管，進(jìn)入血管后再進(jìn)針約0.5 cm左右。透析后：拔出透析針后用紗布充分按壓止血。其力度一般以不滲血為宜，如出血不易止住者，可予彈力繃帶加壓包扎止血，加壓止血時(shí)長(zhǎng)一般以不超過1小時(shí)為宜。透析結(jié)束后一般需指導(dǎo)患者加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺血管及穿刺點(diǎn)的護(hù)理，避免觸水、負(fù)重、受涼等對(duì)內(nèi)瘺血管產(chǎn)生影響。

3 總 結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因作為目前慢性腎臟疾病患者血管通路的首選。首次穿刺的技巧及成功與否將直接關(guān)聯(lián)著動(dòng)靜脈瘺的壽命。因此對(duì)于首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，對(duì)內(nèi)瘺穿刺前充分評(píng)估、掌握穿刺部位及技巧是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺成功的必要條件；加強(qiáng)患者健康宣教及積極有效的護(hù)理可明顯減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生、延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用的年限、改善患者的生活質(zhì)量。