張岱曦，劉曉堃，姚家雪,3，盧 芳,3，尚小童

（1.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063000；2.唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017）

1 關(guān)于替格瑞洛與其他P2Y12受體抑制劑的研究

PLATO研究為隨機(jī)、雙盲、國(guó)際多中心的研究。其納入18624例ACS患者。患者隨機(jī)給予替格瑞洛（n＝9333）或氯吡格雷（n＝9291）治療。研究結(jié)果表明與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組主要心臟不良事件（MACE）復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低（9.8% vs.11.7%；RR=0.84；95%CI：0.77～0.92；P＜0.001）且兩者作為次要終點(diǎn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義替格瑞洛組總體主要出血發(fā)生率與氯吡格雷相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

RENAMI研究為回顧性、觀察性研究。平均隨訪時(shí)間為17±9個(gè)月。結(jié)果共納入4424例患者，其中替格瑞洛2725例，普拉格雷1699例。在傾向評(píng)分匹配后，每組納入1290例患者進(jìn)行分析。12個(gè)月時(shí)，發(fā)現(xiàn)與替格瑞洛相比普拉格雷治療長(zhǎng)期凈不良臨床事件（NACE）和MACE的發(fā)生率均較低（NACE：5.3%vs.8.5%[P=0.001]；MACE：5%vs.8.1%[P=0.001]），主要由減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌梗死（MI）所致（2.4vs.4.0%；P=0.029）[1]。

2 關(guān)于不同劑量應(yīng)用替格瑞洛的研究

PEGASUS-TIMI 54研究共納入21162例既往MI患者，中位隨訪時(shí)長(zhǎng)33個(gè)月。患者按1：1：1分為3組，在患者隨機(jī)給予小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予安慰劑、替格瑞洛90 mg每日2次與替格瑞洛60 mg每日2次。對(duì)發(fā)病后3年內(nèi)的MACE事件進(jìn)行分析[2]。實(shí)驗(yàn)表明替格瑞洛（90 mg每日2次或60 mg每日2次）均能夠顯著降低MI后患者3年內(nèi)MACE發(fā)生率（替格瑞洛90 mg每日2次vs。安慰劑組：HR=0.85，95%CI：0.75～0.96，P=0.008；替格瑞洛60 mg每日2次vs。安慰劑HR=0.84；95%CI：0.74～0.95，P=0.004）。替格瑞洛60 mg組對(duì)MI后患者3年內(nèi)均有獲益（第1年HR=0.82；95%CI：0.67～0.99；第2年HR=0.90；95% CI：0.74～1.11；第3年HR=0.79；95%CI：0.62～1.00）?？梢?jiàn)低劑量替格瑞洛的療效與常規(guī)劑量一致，且減少出血風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛降低了MI患者的缺血性風(fēng)險(xiǎn)，早期和晚期療效一致，且隨著時(shí)間的推移，出血傾向減小。

3 關(guān)于不同服用方式應(yīng)用替格瑞洛的研究

一項(xiàng)納入50例STEMI患者，比較嚼服負(fù)荷劑量（180 mg）與傳統(tǒng)吞服負(fù)荷劑量替格瑞洛血小板抑制作用的研究表明：嚼服組血小板反應(yīng)性在服用負(fù)荷劑量替格瑞洛后30分鐘顯著降低24%（95%CI，19.75～103.77；P=0.001）；1小時(shí)時(shí)嚼服組和吞服組血小板聚集抑制率為51%vs.10%（95%CI，13.69～67.67；P=0.005）；4小時(shí)時(shí)為81%vs76%（95% CI，12.32～16.79；P=0.24）。兩組MACE事件發(fā)生率均較低（4%），每組1例（95% CI，0.06～16.93；P＞0.99）。這說(shuō)明嚼服負(fù)荷劑量替格瑞洛可更快達(dá)到早起有效的血小板抑制，且不增加MACE事件的發(fā)生率[3]。

4 關(guān)于替格瑞洛院前服用的研究

一項(xiàng)基于ATLANTIC研究的結(jié)果分析顯示，STEMI患者發(fā)病3小時(shí)內(nèi)服用負(fù)荷劑量替格瑞洛PCI術(shù)后ST段回落改善最大，院前服用與院內(nèi)服用替格瑞洛比較(危險(xiǎn)差：≤1小時(shí)，2.9%vs.＞1～≤3小時(shí)3.6%vs.＞3小時(shí)，12.2%；P=0.13），院前服用替格瑞洛可降低缺血時(shí)間較短的STEMI患者在PCI術(shù)后30天內(nèi)支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)差：≤1小時(shí)，1.3%vs.＞1小時(shí)至≤3小時(shí)，0.7%vs.＞3小時(shí)，0.4%；P=0.55）。因而STEMI患者發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)早期給予替格瑞洛，降低PCI術(shù)后支架血栓形成的效果最為明顯，發(fā)病后延遲給予替格瑞洛與支架血栓形成率較高有關(guān)[4]。

5 關(guān)于替格瑞洛國(guó)內(nèi)的研究

應(yīng)龍研究證實(shí)替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用于中國(guó)ACS患者抗栓治療的安全性與有效性。應(yīng)龍研究為一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、多中心、干預(yù)、單臂IV期的臨床研究。納入患者（n=1041）服用替格瑞洛治療的中位持續(xù)時(shí)間為357天；其中577例患者（55.4%）完成1年替格瑞洛治療；973例（93.5%）患者完成1年隨訪?？傮w而言，38.7%的患者在治療期間報(bào)告有不良事件（AE）。最常見(jiàn)的AE為呼吸困難（37例，3.6%）、瘀點(diǎn)（30例，2.9%）和胸部不適（28例，2.7%）。9.8%的患者在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的AE(不包括出血)。PLATO定義的主要出血事件發(fā)生率為1.1%（n=11）。在研究中發(fā)生的21例死亡中（8例治療后），1例是致命的出血。37例患者（3.6%）發(fā)生重大心血管事件。替格瑞洛在中國(guó)ACS患者中耐受性良好，且PLATO定義的主要出血事件發(fā)生率較低[5]。

總之，替格瑞洛作為新一代的P2Y12受體抑制劑，有起效快，可逆，不受肝酶影響等有點(diǎn)。多篇國(guó)際指南已將其列為ACS患者首選抗血小板藥物之一。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究也印證了其可降低中國(guó)ACS患者M(jìn)ACE事件的發(fā)生率。