史璐瑜

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

外陰微乳頭瘤病，過去又稱為假性濕疣、絨毛狀小陰唇等，是發(fā)生在雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口、陰道口的一種常見的多發(fā)性丘疹狀良性病變，癥狀輕微，常只需定期觀察，無需特殊處理。臨床上，其外觀的多樣性導致易與尖銳濕疣混淆；因病理表現(xiàn)的相似性，部分病理醫(yī)師易把它歸入外陰HPV病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)陰道鏡診斷為外陰微乳頭瘤病的病例4例，來自2019年5月～2019年6月本院婦科陰道鏡門診。年齡30～43歲，平均36.3歲，均已婚，所有患者均否認性亂行為，配偶無同時發(fā)病。

1.2 方法

所有患者均接受陰道鏡、病理學、HPV-DNA檢測。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

4例患者均無癥狀，無外陰瘙癢、白帶增多等不適，行陰道鏡檢查前均無發(fā)現(xiàn)外陰贅生物史，外陰的局部表現(xiàn)均為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道口及尿道口密集分布大小均勻的丘疹，與正常組織顏色相同，病變僅限于小陰唇內(nèi)側(cè)，不累及陰道、宮頸或肛周等其他部位，多數(shù)為對稱性生長，外陰無充血，無異常分泌物。

2.2 陰道鏡觀察及病理學、HPV-DNA檢測結(jié)果

本組病例均由專人進行陰道鏡檢查。病例1：30歲，為舟狀窩雙側(cè)對稱密集分布的絲狀或小息肉狀突起增生，每個突起均有獨立的根部，無分枝生長，直徑約1～2 mm，可長達4～5 mm，表面光滑呈淺黃或淡紅色，末端圓鈍無針尖樣改變，陰道鏡下可見少許模糊的，涂醋毛細血管袢，涂醋酸后不變色。病理結(jié)果為（外陰）尖銳濕疣。病例2：34歲，陰道鏡下表現(xiàn)為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道前庭、舟狀窩處散在形狀大小不等的密集小乳頭狀突起，直徑約0.5～1 mm，長約2 mm，均有獨立根部，粉紅色，涂醋酸后不變色。病理結(jié)果為：（外陰贅生物）：鱗狀上皮增生及乳頭狀增生，伴HPV感染。病例3：38歲，陰道鏡下表現(xiàn)為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)近尿道口處對稱密集圓形或半圓形水泡狀贅生物，魚籽樣，直徑約1～2 mm，均有獨立根部，粉紅色，無明顯血管，涂醋酸不變色。病理結(jié)果為：（外陰）尖銳濕疣。病例4：43歲，雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)近舟狀窩處1周可見細小絨毛狀突起，直徑約0.1～0.5 mm，近尿道口左側(cè)處見3個與病例1相同的絲狀或小息肉樣突起，均為有獨立根部，無分支，粉紅色涂醋酸不變色。病理為（外陰贅生物）鱗狀上皮增生及乳頭狀增生，伴HPV感染，符合疣狀改變。

4例患者均接受HPV-DNA分子雜交檢測，結(jié)果均為陰性，病理結(jié)果均與HPV-DNA檢測、臨床診斷不相符，故再次調(diào)閱病理切片在光鏡下仔細觀察：4例鏡下均表現(xiàn)為鱗狀上皮肥厚，輕度乳頭狀瘤樣增生，棘層淺層空泡化的細胞有規(guī)律地均勻分布呈網(wǎng)狀，缺乏尖銳濕疣的局灶狀分布的診斷性空泡細胞，胞核無異型性?？紤]為外陰微乳頭瘤病。

3 討 論

假性濕疣首先由Akmeyer等[1]于1982年報道，錢德英等[2]于1993年報道其陰道鏡表現(xiàn)可分兩種類型：（1）水泡狀增生型：15%，（22／147）。多見于小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜，呈對稱分布針尖大小的水泡狀隆起，水腫透亮，直徑約1～2 vmm，表面有淡紅色上皮被覆，隆起頂點有時可見模糊的點狀血管。（2）絲狀增生型：85%（125／147）。見于小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口及陰道口，呈多發(fā)性對稱密集分布的絲狀或小息肉狀突起增生，直徑約1～2 mm，增生明顯的突起物可長達4～5 mm，但無分枝生長，表面光滑呈淡紅色，鏡下可見突起的絲狀物，有模糊的毛細血管袢。E.J.Mayeaux,Jr.等[3]稱之為“微乳頭”、外陰微乳頭瘤病，“并將其與醋酸白、血管擴張及皮脂腺增生歸為最常見的正常外陰的表現(xiàn)。其病因及發(fā)病機理尚未明確。遠藤顯子認為是一種良性乳頭瘤，與男子的陰莖珍珠樣丘疹同屬異?；?；也有人認為，可能與分泌物及慢性炎癥刺激有關，但與性亂行為無關”；葉慶佾等報道該病是一種并非少見的、與真菌或病毒感染無關的生理發(fā)育上的變異，并提出應將本病放在末端血管纖維瘤范疇，無功能意義；有報道兒童及絕經(jīng)后女性未見發(fā)病，不排除與體內(nèi)性激素水平有關。尖銳濕疣的病因明確，主要通過性接觸傳染，少數(shù)通過間接接觸傳染。

外陰乳頭瘤病與外陰尖銳濕疣的異同點及鑒別：（1）均可表現(xiàn)為前庭乳頭狀小突起，肉眼可見，但最好放大觀察，乳頭可多可少，多可覆蓋大部分小陰唇黏膜表面。但大部分尖銳濕疣乳頭頂端往往可見針尖樣改變，乳頭為從寬的基底部上有多個突起，鏡下可見分支狀改變，而外陰乳頭瘤病的乳頭頂端為圓弧形，均有獨立根部，無分支。（2）少數(shù)外陰微乳頭瘤病因合并陰道炎等原因可表現(xiàn)為非特異性醋酸白，大部分均涂醋酸不變色。少數(shù)的外陰尖銳濕疣如亞臨床型，可醋酸試驗陰性，大部分醋酸試驗可不同程度變白，故單憑醋酸試驗區(qū)別二者不可靠。（3）外陰乳頭瘤病活檢病理經(jīng)常被報告為挖空細胞[2-3]，為單乳頭樣輕度增生和棘層肥厚，有時有角化不全，但其均缺乏真正挖空細胞所具有的核異型性、多核細胞或角化不良這些確診HPV相關疾病的必要特征[4-5]。尖銳濕疣上皮的增生程度及診斷性挖空細胞的存在是病理診斷尖銳濕疣的關鍵。但在實際病理檢查中，由于切片、取材的原因，部分尖銳濕疣的不典型病例不見任何挖空細胞，故組織學未見挖空細胞，不能除外尖銳濕疣的可能。[6]（4）二者均一般無任何自覺癥狀，少數(shù)有瘙癢，有些尖銳濕疣有出血、異味。外陰乳頭瘤病的外觀較穩(wěn)定，定期觀察無明顯變化。尖銳濕疣定期觀察，皮疹會出現(xiàn)增多或減少：尖銳濕疣的潛伏期約為1～8月，平均為3月，初起為小而柔軟淡紅色頂端稍尖的贅生物，逐漸增大增多，互相融合形成各種不同的形態(tài)，濕潤柔軟呈乳頭狀、菜花狀及雞冠狀，根部多半有蒂，質(zhì)脆，易出血。尖銳濕疣除了上述典型的病變，在干燥部位可呈扁平疣狀、不同部位病變可較小或過度增生呈巨塊狀，此外還有微小無蒂疣、微小的乳頭狀隆起、外觀正常的環(huán)狀皮膚損害三種亞臨床感染。其中微小無蒂疣、微小的乳頭狀隆起外觀上極易與外陰微乳頭瘤病混淆。（5）外陰微乳頭瘤病患者常常不伴有陰道及宮頸病變，而外陰尖銳濕疣患者往往伴有陰道及宮頸的感染。（6）當陰道鏡及病理檢查對本病的診斷仍未明確時，應行病毒學檢測以明確HPV是否存在。尖銳濕疣經(jīng)HPV免疫組化染色為陽性，在空泡細胞核內(nèi)見棕色顆粒，進行HPV—DNA分子雜交檢測為陽性或強陽性。而外陰微乳頭瘤病HPV免疫組化染色及HPV—DNA分子雜交檢測均為陰性[2]。但不除外極少數(shù)人外陰微乳頭瘤病和HPV感染同時存在導致HPv—DNA分子雜交檢測陽性。

陰道鏡下診斷步驟：因取材、切片及經(jīng)驗等因素，病理學檢查有一定局限性，作為臨床陰道鏡醫(yī)師，應通過合理的方法、正確的步驟區(qū)分二者，而不是只依賴活檢才能做出診斷：遇到初步考慮為外陰乳頭瘤樣病變的患者，（1）首先應采集病史及流行病學資料。應詢問相關的既往病史、性生活史、性伴侶有無同時發(fā)病等，有無HPV檢查史及結(jié)果，以初步鑒別尖銳濕疣的可能性。采集病史過程中因注意保護患者隱私，以免引發(fā)患者家庭矛盾及醫(yī)患矛盾，同時不利于采集到真實的情況。引起尖銳濕疣的病毒主要是HPV-6、11、16、18型，外陰微乳頭瘤病病因與HPV感染無關。（2）陰道鏡下仔細辨別病變處乳頭形狀，是否有針尖樣突起、有無分支、是每個乳頭均有獨立的根部還是在寬的基底部有多個乳頭突起。病變是否累及陰道、宮頸、肛周。（3）尖銳濕疣病灶涂醋酸往往變白色，毛細血管不消失，而外陰乳頭瘤樣病變涂醋酸絕大多數(shù)不變色，毛細血管消失。（4）如遇到不容易區(qū)分的早期、亞臨床型尖銳濕疣、帶毛細血管袢的乳頭瘤樣病變等不典型病變，如患者無明顯癥狀，有隨訪條件者，可短暫觀察（1～2個月），前后對比皮疹的細微變化，如為尖銳濕疣，皮疹形態(tài)會多少有改變，微乳頭瘤病的外觀基本無變化。（5）可完善HPV-DNA檢測了解HPV感染情況。必要時可行活檢病理檢查聯(lián)合HPV免疫組化染色提高病理的準確率。

綜上所述，外陰微乳頭瘤病與尖銳濕疣的鑒別并非簡單，但也有具體的方式方法，廣大婦科及陰道鏡醫(yī)師應仔細鑒別，以免對患者造成誤診誤治。