鐘海林,傅茜,鐘文,王偉仲,林丹平,邢程亮
(1.南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院 眼耳鼻喉科,廣東 湛江;2.海軍92830部隊(duì)醫(yī)院 五官科,海南 ??冢?.陸軍第75集團(tuán)軍醫(yī)院,云南 大理)
我科自2009年至2011年共收治霉菌性上頜竇炎60例。采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻或聯(lián)合柯-陸氏進(jìn)路手術(shù)治療,術(shù)后予以高壓氧治療,取得了滿意的療效。
60例霉菌性上頜竇炎中男45例,女15例,年齡25~72歲,平均41.25歲。國家公務(wù)員8人,工人22人,農(nóng)民工30人。病程1~15年。全部病例均為單側(cè),有長期鼻塞、流膿血性涕,伴有頭痛、頭昏癥狀,其中29例有中鼻道息肉和鉤突肥大,6例有蝶竇炎癥,鼻中隔偏曲21例,在外院不同程度地保守治療過,無明顯效果。全部病例均行CT檢查示上頜竇內(nèi)高密度軟組織影,部分竇腔內(nèi)有斑點(diǎn)狀鈣化影。病理報(bào)告均為曲霉菌感染。
60例全部經(jīng)過手術(shù)治療,在鼻內(nèi)窺鏡下有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術(shù),然后再行中鼻道鉤突切除,電動(dòng)吸切刀切除息肉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇自然口堵塞,盡量擴(kuò)大上頜竇自然口,從上頜竇腔內(nèi)吸出大量儲(chǔ)留性灰黑色或黃褐色干酪樣物,部分伴有膿性和黑色小塊狀物,其中6例老年患者同時(shí)伴有蝶竇霉菌感染,各位患者鼻竇內(nèi)清除物均有臭味,竇腔粘膜不同程度的增厚、水腫,甚至息肉樣變,5例上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)有破壞,15例竇腔內(nèi)有息肉和膿泡,采用傳統(tǒng)的柯陸氏進(jìn)路在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行清除,有兩例竇內(nèi)粘膜病變較重出血多者行竇腔碘仿紗條填塞自自然口引出,不作傳統(tǒng)方法從下鼻道外側(cè)開窗,前壁骨窗也較小,損傷小。術(shù)后30名患者予以高壓氧(HBO)治療一個(gè)療程即10天,余下30例患者作為對(duì)照組,60例患者均常規(guī)全身使用廣譜抗生素預(yù)防感染1周,口服促排藥物,局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素至少半月,鼻腔、鼻竇填塞物兩天后拔出,拔出填塞物后每天用生理鹽水清洗鼻腔一次,待7-10天創(chuàng)面基本愈合后再用生理鹽水和氟康唑注射液對(duì)上頜竇腔進(jìn)行套洗。定期隨訪換藥。時(shí)間至少要0.5年以上。并對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)宣教。
60例除15例病變較重者,經(jīng)鼻聯(lián)合柯-陸氏進(jìn)路手術(shù)后鼻面部稍腫脹外,其余鼻面部均無腫脹,腫脹者亦無傳統(tǒng)手術(shù)明顯。術(shù)后按??跇?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[1],結(jié)果如表1。
表1 手術(shù)及HPO對(duì)霉菌性上頜竇炎療效統(tǒng)計(jì)
由上表可見,術(shù)后輔以HPO對(duì)霉菌性上頜竇炎的治療有明顯幫助。
一般來說曲霉菌是一種條件致病菌,可隨呼吸進(jìn)入上呼道,并作為腐生物而長期存在于鼻腔和鼻咽,口咽粘膜上,不引起任何癥狀[2]。只有當(dāng)患者患有全身代謝性疾病機(jī)體免疫力下降,長期使用抗菌素和激素,鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常,慢性炎癥及鼻息肉阻塞竇口致引流不暢時(shí)才易致本病。此外還跟病人所處環(huán)境潮濕發(fā)霉及個(gè)人生活衛(wèi)生習(xí)慣有直接關(guān)系。
此病早期診斷多不容易,多數(shù)患者在來就診前已多次在外院就診治療過,并行上頜竇穿刺沖洗時(shí)都未能沖出膿性分泌物,且沖洗時(shí)竇腔壓力較高,難以完成,較易誤診或漏診。因此臨床上凡來就診訴有鼻腔臭味,帶膿血涕者,最好行鼻竇CT檢查,如果竇腔內(nèi)有軟組織散在不規(guī)則鈣化密度影就是霉菌性上頜竇炎的特征性表現(xiàn),CT檢查定性診斷困難,但可確定病變范圍及程度[3]。不失為診斷霉菌性上頜竇炎重要方法之一。當(dāng)然術(shù)前還可利用鼻內(nèi)窺鏡檢查和上頜竇穿刺沖洗取病理切片檢查有利于病變性質(zhì)明確。
以往我院無鼻內(nèi)窺鏡前,霉菌性上頜竇炎的治療主要是采用柯-陸氏進(jìn)路行上頜竇根治術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù),手術(shù)野不如鼻內(nèi)窺鏡下清晰,忙目性大,沒必要的創(chuàng)傷也多,術(shù)后并發(fā)癥較多,對(duì)病人生理功能恢復(fù)不利,復(fù)發(fā)率又高[4]。隨著FESS術(shù)的不斷開展,其有效性和優(yōu)勢(shì)將逐漸顯現(xiàn),尤其是鼻竇的通氣和引流改善之后某此病變的鼻腔和鼻竇粘膜會(huì)發(fā)生可逆性轉(zhuǎn)歸的理論的提出,保留鼻竇粘膜的經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡上頜竇開放術(shù)治療霉菌性上頜竇炎將成為可行。8例病人經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù),在清除病變的同時(shí)保留了鼻腔和竇腔粘膜,對(duì)術(shù)后粘膜形態(tài)和功能的恢復(fù)有利,手術(shù)創(chuàng)傷小,竇內(nèi)遷延性炎癥發(fā)生少,復(fù)發(fā)率明顯降低,因此是霉菌性上頜竇炎的首選手術(shù)方式。
O2是一種自然的廣譜抗生素,HBO治療下,血氧分壓增高,血氧彌散度加強(qiáng),從而改善受損組織缺氧狀態(tài),使其新陳代謝增強(qiáng),ATP生成增多,細(xì)胞增殖活躍。不僅可以減輕病變組織的滲出、水腫,改善局部血液循環(huán),同時(shí)可促進(jìn)新生血管形成,加速側(cè)支循環(huán)建立,加強(qiáng)組織修復(fù),從而有利于組織愈合[5]。研究表明,HBO治療可減少促炎細(xì)胞因子的生成,促進(jìn)細(xì)胞抗炎因子的產(chǎn)生,從而減輕局部缺氧組織的炎癥反應(yīng)。進(jìn)一步的研究表明,HBO可影響谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase.GPX)酶活性,減輕自由基脂質(zhì)氧化對(duì)組織的損傷,可明顯增加GPX和谷胱甘肽還原酶,還可以減少組織缺氧時(shí)氫氧自由基的形成和谷氨酸鹽的釋放,減緩組織的炎癥反應(yīng)[6]。HBO治療還能使體內(nèi)H2O2生成增多,增強(qiáng)白細(xì)胞殺菌能力,加強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)菌的防御能力。霉菌性上頜竇炎造成局部組織長期處于缺氧狀態(tài),有害物質(zhì)及代謝的酸性物質(zhì)堆積,患者吸入高壓氧后動(dòng)脈血氧分壓明顯增高,迅速糾正局部組織缺氧狀態(tài),使組織細(xì)胞代謝復(fù)活,毛細(xì)血管再生,側(cè)支循環(huán)建立,同時(shí)增強(qiáng)炎癥病灶巨噬細(xì)胞的吞噬及滅菌能力,從而控制感染,促進(jìn)組織愈合,從而加快霉菌性上頜竇炎術(shù)后恢復(fù)過程。