浦江 徐文瑞 高寶霞 趙賓 張大成

·臨床研究·

牙源性上頜竇炎漏診分析

浦江 徐文瑞 高寶霞 趙賓 張大成

牙源性上頜竇炎；漏診

約有10%左右的上頜竇炎為牙源性，臨床上關(guān)于牙源性上頜竇炎的診斷具有一定的特殊性，容易漏診。尤其在病史不確切，病源牙癥狀不明顯的情況下，更加容易診斷為鼻腔源性上頜竇炎。這就使得在治療中，治療不徹底，反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)不必要的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組通過(guò)對(duì)45例漏診患者進(jìn)行分析，探討早期漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集唐山市中醫(yī)醫(yī)院2009年9月至2011年12月間牙源性上頜竇炎患者45例，初期均診斷為鼻腔源性上頜竇炎,其中男27例，女18例;年齡19～68歲,平均年齡43歲。45例中早期在縣鎮(zhèn)基層醫(yī)院就診38例，在市級(jí)醫(yī)院就診7例，以上患者均在多次復(fù)發(fā)后到市級(jí)三甲醫(yī)院就診，同時(shí)經(jīng)口腔科會(huì)診及MSCT檢查，確定為牙源性上頜竇炎。

1.2 首診臨床癥狀及檢查 患側(cè)上頜竇區(qū)疼痛、頭部鈍痛，多在下午出現(xiàn)或以下午為重等，部分患者晨起后口內(nèi)有咸性分泌物，無(wú)牙痛病史。發(fā)病期間牙痛不明顯36例；頜面部疼痛，以致同側(cè)牙痛9例。鼻部表現(xiàn)為都為患側(cè)鼻塞、鼻臭、膿性分泌物。行X線副鼻竇片檢查38例，CT檢查7例，影像顯示竇腔內(nèi)有密度不均的高密度影。

1.3 復(fù)發(fā)后檢查 多次復(fù)發(fā)鼻竇炎后，經(jīng)口腔科會(huì)診，考慮牙源性上頜竇炎，行MSCT檢查，掃描范圍包括上頜牙根。

2 結(jié)果

2.1 MSCT表現(xiàn) 45例牙源性上頜竇炎患者中，牙周感染見(jiàn)密度不均的軟組織腫脹，11例。慢性根間膿腫見(jiàn)牙根周圍混雜密度影，部分牙根破壞，10例。根尖軟組織影及牙槽骨吸收擴(kuò)大18例(圖1)。上頜竇底骨質(zhì)缺損6例(圖2)。

圖1 根尖軟組織影及牙槽骨吸收擴(kuò)大

圖2 上頜竇底骨質(zhì)缺損

2.2 治療及預(yù)后 患者均請(qǐng)口腔科醫(yī)師會(huì)診，牙根受損嚴(yán)重者予以拔牙，較輕者行根管治療；同時(shí)耳鼻喉科對(duì)上頜竇炎進(jìn)行治療，部分病例配合鼻內(nèi)鏡下治療，1年內(nèi)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)者。

3 討論

牙源性上頜竇炎多起病慢，病程長(zhǎng)，且為單側(cè)發(fā)病，除具有一般慢性上頜竇炎的臨床表現(xiàn)如鼻塞、頭痛、流臭味黏涕、上頜竇區(qū)周期性疼痛等外，還有明確的上頜牙痛或牙病治療史，病源牙多為齲齒、殘根，牙齒縱裂，隱裂等，部分可見(jiàn)瘺管，嚴(yán)重者面頰部有腫脹、麻木、疼痛感，甚至有腭部膨隆，伴有牙齒松動(dòng)等，典型者診斷不難[1]。而癥狀不典型和病史不確切的上頜竇炎患者，易讓耳鼻喉醫(yī)生忽略牙源性病因。只有在上頜竇炎復(fù)發(fā)作后或遷延不愈時(shí)才注意到牙源性上頜竇炎，而首診時(shí)對(duì)于非典型的患者大多漏診。另一方面早期患者沒(méi)有上頜竇炎的頭痛、鼻塞、嗅覺(jué)障礙等癥狀或這些癥狀較輕，而以牙痛、牙周腫脹為主要表現(xiàn)時(shí)，還易誤診為單純的牙周疾病[2]。

在未能及時(shí)診斷牙源性上頜竇炎的病例中可見(jiàn)：既往及現(xiàn)發(fā)病階段患牙癥狀不明顯、而否認(rèn)病史的占80%。既往病史不清，現(xiàn)發(fā)病階段鼻竇炎癥狀明顯造成頜面部疼痛，而掩蓋同側(cè)牙痛癥狀的占20%。初期檢查影像學(xué)都未發(fā)現(xiàn)上頜竇底及根尖病變，未能診斷牙源性上頜竇炎。

可見(jiàn)既往病史不明及現(xiàn)發(fā)病階段患牙癥狀不明顯是漏診牙源性上頜竇炎的主要原因。這類患者對(duì)牙病重視程度很差，多在牙病很嚴(yán)重時(shí)才就醫(yī)。因而在牙痛癥狀不明顯、自己不重視的情況下，往往在醫(yī)生問(wèn)診時(shí)容易否認(rèn)有牙病史，加之因鼻竇炎期間病源牙無(wú)明確癥狀而誤導(dǎo)醫(yī)生排除牙源性上頜竇炎。另一方面該類患者曾經(jīng)有牙痛病史的，但間隔較長(zhǎng)，雖然炎癥和破壞在繼續(xù)，但患者不自知，加之鼻竇炎期間無(wú)明確牙齒癥狀的或癥狀被鼻竇炎癥狀掩蓋的，也容易被忽略而造成漏診。

同時(shí)限于耳鼻喉醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣，往往醫(yī)生大多只關(guān)注鼻及鼻竇癥狀，而很少或從不問(wèn)及上頜后牙情況。只有在患者牙齒癥狀明顯且與鼻竇炎癥狀同時(shí)存在時(shí)，或患者主動(dòng)提及時(shí)，耳鼻喉醫(yī)生才會(huì)關(guān)注。這可能與牙源性上頜竇炎發(fā)病率低，且與鼻腔源性上頜竇炎治療方法相近，不需要特別重視，或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。也可能與專業(yè)不同，耳鼻喉醫(yī)生即不能確定患牙病因，也不能提出針對(duì)患牙的治療方案，在建議口腔科檢查時(shí)，也被患者以癥狀不明顯而不理解、不接受有關(guān)。當(dāng)然在牙源性上頜竇炎的確診上，耳鼻喉與口腔的科室合作在診斷和治療中是非常重要的。

在影像檢查方面，X線片因骨組織前后的重疊不能顯示上頜竇底的缺損，對(duì)于牙根的破壞及與上頜竇底壁的距離和關(guān)系也不能準(zhǔn)確顯示。MSCT在進(jìn)行上頜竇掃描時(shí)，在臨床醫(yī)生不提示考慮牙源性上頜竇炎的前提下，掃描基線一般定位于上頜竇竇腔底部，而且大多不包括上頜竇底壁，這就造成了很多時(shí)候上頜后牙牙根，甚至竇腔底壁不能在掃描范圍內(nèi)，更不能發(fā)現(xiàn)牙根破壞、軟組織增生及上頜竇底壁缺損，從而造成牙源性上頜竇炎漏診。而在復(fù)診時(shí)MSCT檢查掃描范圍

包括上頜牙根，有效的檢查出了牙根病變及上頜竇底病變，對(duì)牙源性上頜竇炎的診斷起到了決定性作用。由此可見(jiàn)在上頜竇炎的MSCT檢查中，掃描范圍包括上頜牙根，是篩檢牙源性上頜竇炎的有效方式。

在診斷上牙源性上頜竇炎需要與鼻源性上頜竇炎相鑒別。鼻源性上頜竇炎多雙側(cè)發(fā)病，分泌物少、有惡臭味且多伴有鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的異常，而牙源性上頜竇炎多為單側(cè)，臨床上可檢查到相關(guān)的患側(cè)上頜病牙。不過(guò)因?yàn)楸窃葱陨项M竇炎易導(dǎo)致附近的牙齒敏感度增加，牙痛及體檢見(jiàn)齲齒特異性不強(qiáng)。所以MSCT檢查根尖病變及上頜竇底情況至關(guān)重要[3]。

牙源性上頜竇炎還需要與真菌性上頜竇炎及上頜竇腫瘤相鑒別。牙源性上頜竇炎與真菌性上頜竇炎二者鼻腔雖然都會(huì)出現(xiàn)不同程度的臭味，但MSCT檢查真菌性上頜竇炎上頜竇腔內(nèi)的密度不均勻，有密度增高的鈣化影，同時(shí)多伴有上頜竇竇口的擴(kuò)大。上頜竇腫瘤在MSCT檢查中可見(jiàn)到蟲(chóng)蝕樣、溶骨樣破壞及軟組織浸潤(rùn)、脂肪間隙消失等影像學(xué)改變，對(duì)確診有重要意義[4]。

在牙源性上頜竇炎的治療中，關(guān)鍵是及早治療病源牙，這就需要能及時(shí)的確定牙源性上頜竇炎的診斷和明確病源牙。這就要求我們必須密切結(jié)合病史，特別是檢查上頜牙齒是否有感染性疾病，尤其是牙痛癥狀不明顯的患者。同時(shí)在進(jìn)行MSCT檢查時(shí)注明牙源性上頜竇炎可能，使得CT醫(yī)生適當(dāng)?shù)脑黾訏呙璺秶粤私馍项M竇底及牙根情況，這是確診的重要依據(jù)。同時(shí)臨床醫(yī)生須對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，綜合患者所有情況注意鑒別診斷[5]。牙源性上頜竇炎的早期確診，對(duì)于上頜竇炎的治療方案選擇也起著重要的作用。尤其對(duì)于需要拔除上頜后牙的患者，在上頜竇炎的治療上選擇鼻內(nèi)鏡技術(shù)下的上頜竇鼻內(nèi)開(kāi)窗治療比傳統(tǒng)上頜竇根治能完整的保存上頜竇黏膜，有利于后期恢復(fù)[6]。

1 任慧君,童雷,洪建和.牙源性上頜竇炎45例臨床分析.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2011,18:39.

2 郝曉霞.牙源性上頜竇炎25例臨床分析.山西醫(yī)藥雜志,2012,41:710-711.

3 邵華,郭清華.鼻內(nèi)鏡下治療牙源性上頜竇炎43例臨床分析.云南醫(yī)藥,2012,33:170-171.

4 曹保付,蘇擁軍.牙源性上頜竇炎45例臨床分析.中外醫(yī)療,2009,10:67-68.

5 段洪剛,陳始明,金和娟.牙源性上頜竇炎.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15:409-413.

6 任海燕,楊家富,李麗,等.單側(cè)上頜竇病變的臨床診斷及治療.中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10:214-215.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.045

項(xiàng)目來(lái)源：唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：121302058a)

063000 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院 CT室(浦江)；河北聯(lián)合大學(xué)附屬開(kāi)灤醫(yī)院口腔(徐文瑞)，感染性疾病科(高寶霞)；河北省唐山市第三醫(yī)院 CT室(趙賓)；河北省樂(lè)亭縣醫(yī)院放射科(張大成)

R 765.42

A

1002-7386(2014)02-0259-02

2013-07-09)