豐元元

引言

精準(zhǔn)脫貧是中國(guó)決勝全面小康社會(huì)的三大攻堅(jiān)戰(zhàn)之一，其中因病返貧又是我國(guó)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)役的“硬骨頭”。近些年，江西省人民政府不斷探索和完善建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用兜底機(jī)制，在政府政策及社會(huì)效應(yīng)雙重引導(dǎo)下，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)在從開(kāi)發(fā)式扶貧過(guò)渡到保障式扶貧的過(guò)程中可以發(fā)揮重要功能，進(jìn)而打造了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+補(bǔ)充保險(xiǎn)”多層次醫(yī)療保障體系，借助商業(yè)健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)效優(yōu)勢(shì)，以政府為精準(zhǔn)扶貧對(duì)象購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的方式，一定程度上解決社會(huì)保險(xiǎn)保障不平衡、不充分的問(wèn)題，更精準(zhǔn)地提高貧困戶(hù)的保障水平，不會(huì)因?yàn)槊撠毠?jiān)的結(jié)束陷入“因病返貧”的困境。

背景介紹

根據(jù)江西省省委、省政府的相關(guān)會(huì)議要求，2018年A縣人民政府為精準(zhǔn)扶貧對(duì)象、城鄉(xiāng)低保、城鄉(xiāng)特困人員向中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司A縣支公司和中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司A縣支公司簽訂商業(yè)保險(xiǎn)采購(gòu)協(xié)議，參保標(biāo)準(zhǔn)為270元/人，參保人員××人，共計(jì)繳納保費(fèi)××萬(wàn)元。2018年底，兩家保險(xiǎn)公司向A縣人民政府提交申請(qǐng)報(bào)告，稱(chēng)2018年的參保標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足不了保障對(duì)象的年度報(bào)銷(xiāo)金額，需A縣人民政府提高參保金額。在此背景下，A縣人民政府安排A縣審計(jì)局對(duì)“2018年A縣城鄉(xiāng)貧困人員重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)。

正文

資料一：誰(shuí)在“騙?！?/p>

審計(jì)人員針對(duì)重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)來(lái)源，分成2隊(duì)從兩家保險(xiǎn)公司、財(cái)政局扶貧股、扶貧辦、民政局、醫(yī)保局、衛(wèi)健委等相關(guān)單位取得與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)，確定參保人數(shù)、金額、參保對(duì)象、預(yù)算明細(xì)表、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)明細(xì)以及醫(yī)院一站式報(bào)銷(xiāo)等審前調(diào)查。審計(jì)人員針對(duì)此次專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查的背景分析：經(jīng)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)核算，2018年初與政府簽訂采購(gòu)合同時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)可以滿(mǎn)足全縣報(bào)銷(xiāo)需求，為何年底統(tǒng)一結(jié)算時(shí)標(biāo)準(zhǔn)就要提高呢？保險(xiǎn)公司內(nèi)部是否存在管理漏洞，或是有人在騙保？亦或是參保對(duì)象存在虛報(bào)冒領(lǐng)，報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)院利用參保對(duì)象騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金呢？帶著這些疑問(wèn)，審計(jì)人員將審前調(diào)查取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時(shí)翻閱關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金江西省出臺(tái)的相關(guān)政策性文件，研究保險(xiǎn)公司的采購(gòu)文件、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)人數(shù)及金額。

——思考題一：根據(jù)上述審前了解的情況及背景，如果你是該項(xiàng)目主審，你認(rèn)為該項(xiàng)目可以從哪些方面入手，是否有人在暗中騙取保險(xiǎn)，后續(xù)將如何開(kāi)展工作？

資料二：“小病”忽現(xiàn)

主審提出了審計(jì)思路：從參保對(duì)象入手，報(bào)銷(xiāo)是否合規(guī)，是否存在醫(yī)院或保險(xiǎn)公司把關(guān)不嚴(yán)的情況。按照審計(jì)方案，審計(jì)人員利用民政局城鄉(xiāng)低保、城鄉(xiāng)特困人員及扶貧辦精準(zhǔn)扶貧名單進(jìn)行身份證號(hào)唯一識(shí)別，但民政局及扶貧辦的名單一年中存在動(dòng)態(tài)調(diào)整，需要每個(gè)季度分別識(shí)別身份，工作量較大，人員較多，易重復(fù)。審計(jì)人員花了大量時(shí)間去識(shí)別參保對(duì)象，篩出了25條疑點(diǎn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)排查，發(fā)現(xiàn)最終有14名非建檔立卡貧困和非特困人員享受了健康扶貧政策，報(bào)銷(xiāo)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用1.38萬(wàn)元，審計(jì)結(jié)果占比審計(jì)資金規(guī)模小且無(wú)代表性，仍需另設(shè)審計(jì)思路。

此時(shí)，離組織要求提交審計(jì)調(diào)查報(bào)告的日子愈來(lái)愈近，審計(jì)人員決定分頭突破，一方面繼續(xù)分析數(shù)據(jù)核實(shí)疑點(diǎn)，另一方面通過(guò)報(bào)銷(xiāo)病種、報(bào)銷(xiāo)案例進(jìn)行分析。審計(jì)人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)分析時(shí)，以入院時(shí)間和出院時(shí)間的天數(shù)來(lái)分析，發(fā)現(xiàn)2018年居然有上千人當(dāng)天住院當(dāng)天出院，且結(jié)算單位大多為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這個(gè)結(jié)果讓人感到詫異;又以同一種病因在同一天入院出院的思路去分析，發(fā)現(xiàn)大多是“頸椎椎間盤(pán)炎、慢性支氣管炎伴肺氣腫、慢性肝炎、糖尿病”等相似的慢性長(zhǎng)期性病因，這些“小病”平時(shí)只需按時(shí)門(mén)診拿藥，回家調(diào)理即可，何需頻繁辦理住院手續(xù)？審計(jì)組成員業(yè)務(wù)討論，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)情況集中在莆田系及基層衛(wèi)生院，當(dāng)即判定把審計(jì)重點(diǎn)放在報(bào)銷(xiāo)病種和基層醫(yī)院上，找出“小病”為何還要大費(fèi)周章“住院”治療？

——思考題二：審計(jì)人員無(wú)意間發(fā)現(xiàn)的入住院天數(shù)差，你認(rèn)為是否有深究的必要？慢性病因頻繁住院，是否能解釋清重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提高標(biāo)準(zhǔn)？

資料三：“小病”大治

審計(jì)人員定好目標(biāo)，從醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)著手，以病因?yàn)橹饕侄?，?lián)合分析民政、扶貧的參保身份，重點(diǎn)關(guān)注莆田系醫(yī)院和基層醫(yī)院的思路去分析，迅速聚焦至×鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以及×仁愛(ài)醫(yī)院。調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)×鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年當(dāng)天住院且當(dāng)天出院人數(shù)高達(dá)七十余人，且出入院病種均為“慢性胃潰瘍、慢性支氣管炎伴肺氣腫、眩暈綜合征”等，符合此次審查思路。為保證醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性，特邀×縣衛(wèi)健委醫(yī)政股及醫(yī)保局的專(zhuān)家一起，當(dāng)天趕到×鎮(zhèn)衛(wèi)生院，挑選以“頸椎椎間盤(pán)炎、慢性支氣管炎伴肺氣腫”等病因入院的病歷10份，比對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)打印出的費(fèi)用清單，深入比對(duì)。抽查中發(fā)現(xiàn)有戴某（貧困戶(hù)）2018年以“頸椎椎間盤(pán)炎、腦梗死、慢性支氣管炎伴肺氣腫”等病因住院高達(dá)十五次，出入院時(shí)間均短至2天，戴某的妻子古某（貧困戶(hù)）同樣在2018年以“頸椎椎間盤(pán)炎、腦梗死、慢性支氣管炎伴肺氣腫”等病因頻繁短期住院高達(dá)十一次，審計(jì)人員就這兩夫妻的病歷詢(xún)問(wèn)院長(zhǎng)和主治醫(yī)生，院長(zhǎng)稱(chēng)有可能，系統(tǒng)不會(huì)錯(cuò)，言語(yǔ)間含糊其詞，未解釋原因，主治醫(yī)師解釋針對(duì)慢性病治療每個(gè)醫(yī)生都有不同的治療方法，這對(duì)夫妻的病情確實(shí)需要頻繁住院開(kāi)藥。審計(jì)人員繼而轉(zhuǎn)問(wèn)衛(wèi)健委及醫(yī)保局專(zhuān)家，他們仔細(xì)研究病歷，回答此病歷確實(shí)存在問(wèn)題，兩夫妻均為慢性疾病，大多選擇長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)，非必要性無(wú)需住院。審計(jì)組針對(duì)這兩份病歷，結(jié)合費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)兩夫妻在2018年8月28日同時(shí)住院，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)三千余元，中草藥費(fèi)用約兩千五百元，占比總醫(yī)療費(fèi)用的70.72%，如此不正常的現(xiàn)象，可判斷存在“小病”大治的現(xiàn)象。審計(jì)人員從專(zhuān)業(yè)的角度再次與院長(zhǎng)與主治醫(yī)生談話(huà)，再三詢(xún)問(wèn)下，院長(zhǎng)摸了下腦門(mén)上的汗，承認(rèn)道：“有很多患有慢性病的貧困戶(hù)，聽(tīng)說(shuō)A縣住院報(bào)銷(xiāo)比例較高（90%以上），加之兜底保障政策，住院基本不花錢(qián)，門(mén)診無(wú)報(bào)銷(xiāo)政策，貧困戶(hù)將住院看成一種福利，頻繁住院，借助住院名義開(kāi)營(yíng)養(yǎng)品或者名貴草藥;基層衛(wèi)生院年底都要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療創(chuàng)收，政府提供了優(yōu)惠政策，醫(yī)療與其他領(lǐng)域不同，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，每種病因不同醫(yī)師有不同的醫(yī)治方法，在這種大環(huán)境的有意縱容下，衛(wèi)生院存在著主動(dòng)為建檔立卡貧困戶(hù)進(jìn)行小病大治或過(guò)度醫(yī)療……”

審計(jì)人員將費(fèi)用清單及病歷仔細(xì)梳理，在兩位專(zhuān)家的陪同下，發(fā)現(xiàn)×鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在很多此類(lèi)“小病”大治的現(xiàn)象，第二天迅速趕到莆田系醫(yī)院——A縣仁愛(ài)醫(yī)院，抽查張某等11份病歷，發(fā)現(xiàn)與×鎮(zhèn)衛(wèi)生院存有同樣的現(xiàn)象，只不過(guò)將中草藥換成了理療按摩費(fèi)用，其中饒某2018年7月30日至2018年8月31日總醫(yī)療費(fèi)約2萬(wàn)元，其中理療費(fèi)用約1萬(wàn)元，占總醫(yī)療費(fèi)用的一半，這個(gè)數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了A縣醫(yī)保局限定理療費(fèi)用不能超過(guò)總醫(yī)療費(fèi)用10%的規(guī)定。審計(jì)人員在談話(huà)中還發(fā)現(xiàn)，A縣仁愛(ài)醫(yī)院和敬老院管理人員非常熟悉，承諾專(zhuān)車(chē)接送集中五保的孤寡老人來(lái)醫(yī)院住院，保證包吃包住、專(zhuān)人護(hù)理。此類(lèi)怪癖現(xiàn)象讓陪同檢查的衛(wèi)健委和醫(yī)保局專(zhuān)家臉色頓青，在如此嚴(yán)厲的醫(yī)政監(jiān)管下，還存在明目張膽的騙取醫(yī)療基金行為，醫(yī)療監(jiān)督方面尚存在制度上的缺陷。

——思考題三：你對(duì)于審計(jì)組現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)這個(gè)過(guò)程有什么看法，如果是你，你會(huì)發(fā)現(xiàn)哪些問(wèn)題？根據(jù)目前已經(jīng)收集的證據(jù)，是否找到了重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提高標(biāo)準(zhǔn)的根本原因？

資料四：高度重視，整頓醫(yī)療環(huán)境

審計(jì)人員又走訪(fǎng)了一個(gè)疑點(diǎn)甚多的基層衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)均存在此類(lèi)“小病”大治的現(xiàn)象?；貋?lái)之后迅速草擬了一份審計(jì)調(diào)查報(bào)告，報(bào)告中提及了重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)模、存在的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題分析原因，提出切實(shí)可行的建議，經(jīng)審計(jì)部門(mén)審理部審理、領(lǐng)導(dǎo)班子討論、征求衛(wèi)健委意見(jiàn)之后，上交給縣政府領(lǐng)導(dǎo)查閱?？h主要領(lǐng)導(dǎo)看后高度重視，對(duì)此調(diào)查報(bào)告給予認(rèn)可，且做出重要批示意見(jiàn)，并轉(zhuǎn)交給縣衛(wèi)健委依法處理，要求整頓醫(yī)療環(huán)境，在保障貧困戶(hù)、城鄉(xiāng)低保、城鄉(xiāng)特困人員等群體的健康醫(yī)療之外，從根源上杜絕“不良群體”盯著重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)這塊“蛋糕”，堵住管理漏洞，保證基金的健康運(yùn)轉(zhuǎn)，還醫(yī)療衛(wèi)生一個(gè)風(fēng)清氣正的環(huán)境。

尾聲

衛(wèi)健委根據(jù)縣主要領(lǐng)導(dǎo)的要求，高度重視審計(jì)報(bào)告中提及的內(nèi)容及建議，多次召開(kāi)業(yè)務(wù)會(huì)及班子會(huì)討論。針對(duì)此次審計(jì)，衛(wèi)健委在系統(tǒng)內(nèi)對(duì)×鎮(zhèn)衛(wèi)生院（被審計(jì)醫(yī)院）院長(zhǎng)梁某進(jìn)行職務(wù)免職處理，對(duì)×鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師及副院長(zhǎng)周某給予行政記過(guò)處分，且在后期出具了《A縣衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈A縣衛(wèi)生計(jì)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理使用暫行規(guī)定〉的通知》、《A縣衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈A縣衛(wèi)健系統(tǒng)行業(yè)亂象整治工作實(shí)施方案〉的通知》等重要性文件，并多次聯(lián)合醫(yī)保局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)檢查，是否存在間接性“騙取”醫(yī)?；鸹蛏虡I(yè)保險(xiǎn);是否存在誘導(dǎo)消費(fèi)、亂收費(fèi)、“小病”大治過(guò)度醫(yī)療等行為。雖然此次審計(jì)未能全覆蓋，但關(guān)于重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為何要提高標(biāo)準(zhǔn)，審計(jì)人員交給縣主要領(lǐng)導(dǎo)一份滿(mǎn)意的答卷，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生手里那桿筆起到了敲山震虎的作用，有效的促進(jìn)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)轉(zhuǎn)。

（作者單位：修水縣審計(jì)局）