鄭炎 蘇小明 來新濤 梅利 馬海云 馬彩虹

【摘要】偏頭痛是常見的神經(jīng)血管性疾病，越來越多的證據(jù)表明，偏頭痛患者中卵圓孔未閉的患病率較高。研究提示偏頭痛與卵圓孔未閉可能存在關(guān)聯(lián)，本文從目前的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀出發(fā)，著重對偏頭痛與卵圓孔未閉的臨床相關(guān)性，可能存在共同的病理學(xué)發(fā)病機(jī)制及其檢測方法，封堵效果四個(gè)方面進(jìn)行相關(guān)的闡述。

【關(guān)鍵詞】偏頭痛;卵圓孔未閉;檢測方法;封堵治療

【中圖分類號(hào)】R745 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.32..01

偏頭痛尤其是先兆性偏頭痛患者中卵圓孔未閉（patentovalforamen，PFO）的患病率較高，其與PFO在發(fā)病機(jī)制上有一定關(guān)聯(lián)， 但具體機(jī)制尚不明確。近年來研究表明，PFO的封堵治療可有效改善偏頭痛的癥狀，本研究對與PFO相關(guān)偏頭痛的研究進(jìn)展展開綜述，旨在為臨床診治偏頭痛提供更多的理論依據(jù)。

1 偏頭痛概述

偏頭痛是一種常見的慢性致殘性神經(jīng)血管疾病，通常表現(xiàn)為持續(xù)4～72小時(shí)單側(cè)反復(fù)性，搏動(dòng)性頭痛。30%的偏頭痛患者在發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即所謂的先兆性偏頭痛[1]。先兆癥狀通常包括視覺，感覺，語言或運(yùn)動(dòng)癥狀以及腦干癥狀。偏頭痛的高發(fā)病率和由此造成的殘疾使其成為導(dǎo)致社會(huì)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要疾病之一。近年來， 越來越多的研究提示：偏頭痛，尤其是先兆性偏頭痛與PFO之間存在顯著關(guān)聯(lián)。

2 卵圓孔未閉概述

卵圓孔是胎兒發(fā)育過程中心房之間的自然連接，出生后逐漸閉合。PFO是指出生一段時(shí)間后（3歲），卵圓孔瓣未能與繼發(fā)隔粘連，融合，致卵圓孔未能充分閉合，故可導(dǎo)致右向左分流的發(fā)生。PFO是目前成人中最為常見的先天性心臟異常，是迄今為止最常見的心內(nèi)分流。有研究顯示，約27%心臟正常的患者中存在這種結(jié)構(gòu)異常。PFO的患病率似乎隨著年齡的增長而降低，在最初的三個(gè)十年中發(fā)病率為34%，在第三到第七個(gè)十年中發(fā)病率為25%[2]。

3 卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛的可能機(jī)制

PFO患者大多無癥狀，但已被證明與多種臨床綜合征相關(guān)，包括隱源性卒中，偏頭痛，潛水員的減壓病和空氣栓塞以及高原呼吸器—正畸綜合癥等。近年來，越來越多的研究提示血管活性物質(zhì)與反常栓塞是引起PFO導(dǎo)致偏頭痛的主要原因之一。

3.1 血管活性物質(zhì)

血管活性物質(zhì)如5-羥基色胺（5-HT或5-羥色胺），存在于胃腸道，血小板和大腦中。有證據(jù)表明5-HT在偏頭痛中起作用，而作用于5-HT受體的藥物可用于偏頭痛的治療。5-HT可導(dǎo)致血小板在腦循環(huán)中活化和聚集，并被認(rèn)為是易感人群中偏頭痛的起始誘因。

3.2 反常栓塞

存在于靜脈系統(tǒng)的反常栓塞如血栓、脂肪栓子或空氣栓子等，可通過PFO繞過肺循環(huán)到達(dá)腦循環(huán)而發(fā)生栓塞， 進(jìn)而誘發(fā)皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制（Cortical spreading depression，CSD）。反常栓塞作為偏頭痛的觸發(fā)劑。目前已顯示反常栓塞可引發(fā)皮層擴(kuò)張抑制（CSD），這是偏頭痛和先兆癥狀引起的緩慢的大腦皮層去極化。此外，這種矛盾的微栓塞理論在PFO，偏頭痛和卒中之間提供了直接聯(lián)系，因?yàn)檩^大的栓子可以達(dá)到足夠的腦缺血閾值以產(chǎn)生梗塞。

4 卵圓孔未閉的檢測方法

體內(nèi)PFO的最準(zhǔn)確診斷方法是右心導(dǎo)管插入術(shù)，即導(dǎo)管穿過房間隔進(jìn)入左心房。但是，隨著現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖技術(shù)的巨大進(jìn)步，現(xiàn)在幾乎不需要血管造影了[3]。目前認(rèn)為c-TEE是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以觀察房間隔及其相關(guān)部位的解剖結(jié)構(gòu)。但c-TEE具有有創(chuàng)、耐受性差、費(fèi)用高及Valsalva動(dòng)作（Valsalva manoeuvre，VM）完成受限等缺點(diǎn)。

5 卵圓孔未閉的封堵治療

近年來， 國內(nèi)外的研究提示PFO封堵術(shù)可有效減輕偏頭痛的發(fā)作次數(shù)及癥狀， 甚至有部分偏頭痛患者得到治愈?？紤]到封堵治療后仍有殘余分流的可能及封堵后偏頭痛改善的個(gè)體差異性。目前尚無足夠的證據(jù)可證明PFO封堵可為偏頭痛的常規(guī)治療提供有效的依據(jù)。

6 結(jié) 論

偏頭痛與PFO存在顯著的臨床相關(guān)性，但目前其病理生理機(jī)制尚未明確，偏頭痛患者應(yīng)積極完善PFO的篩查，并通過c-TEE確診，根據(jù)患者的癥狀及分流程度，針對性的選擇藥物干預(yù)或封堵治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Muge Yemisci and Katharina Eikermann-Haerter：Aura and Stroke：relationship and what we have learnt from preclinical models.J Headache Pain.2019;20（1）：63.

[2] Santhosh J Kottoor and Rohit R Arora：Cryptogenic Stroke：To Close a Patent Foramen Ovale or Not to Close？ J Cent Nerv Syst Dis. 2018;10：1179573518819476.

[3] Kaivan Vaidya，Chinmay Khandkar，and David Celermajer.Current management aspects in adult congenital heart disease：non-surgical closure of patent foramen ovale.Cardiovasc Diagn Ther.2018 Dec;8（6）：739–753.