SARS-CoV-2流行對(duì)支氣管哮喘的影響

陳浩，鮮墨，王萬(wàn)鈞，孫寶清，李靖

2019年12月底，湖北武漢陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎，后來(lái)這種不明原因肺炎被證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染[1]，2020年1月，該傳染病迅速在全國(guó)以及海外蔓延。2020年2月，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒命名為SARS-CoV-2，將其導(dǎo)致的疾病命名為COVID-19[2]。截止到目前，感染人數(shù)已經(jīng)突破300萬(wàn)，死亡人數(shù)超過(guò)20萬(wàn)人，給全世界造成巨大的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，這種影響預(yù)計(jì)還會(huì)持續(xù)。為避免SARS-CoV-2的傳播，中國(guó)采取了史無(wú)前例的隔離措施[3]，在短時(shí)間內(nèi)遏制了病毒傳播的速度，有效緩解了國(guó)內(nèi)的疫情，但這種隔離措施對(duì)非COVID-19的支氣管哮喘患者的就醫(yī)造成不便；同時(shí)，國(guó)外的防控形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)，外防輸入的壓力不減，戴口罩、常洗手、不聚集將成為人們的日常生活方式，這些方式對(duì)支氣管哮喘患者同樣具有重要影響。支氣管哮喘是一種呼吸道慢性炎癥性疾病，發(fā)病率逐年增高，截止到2010年，我國(guó)兒童支氣管哮喘患病率較20年前增長(zhǎng)了147.9%，達(dá)到2.38%[4]。我國(guó)20歲及以上人群支氣管哮喘患病率為4.2%，其中男性患病率4.6%，女性患病率3.7%，患者總?cè)藬?shù)4570萬(wàn)[5]。COVID-19與支氣管哮喘均可以表現(xiàn)為咳嗽、喘息以及疲勞癥狀[6]，而病毒感染又是支氣管哮喘急性加重的危險(xiǎn)因素[7]。目前國(guó)內(nèi)的防控措施，以及現(xiàn)階段人們的日?；顒?dòng)方式對(duì)支氣管哮喘患者管理帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)，本文對(duì)SARS-CoV-2流行期間，為防止感染擴(kuò)散所采取的措施對(duì)支氣管哮喘的影響進(jìn)行綜述，以期為特殊時(shí)期的哮喘患者管理提供參考。

1 支氣管哮喘患者對(duì)SARS-CoV-2的易感性

感染SARS-CoV-2之后，不同個(gè)體的臨床表現(xiàn)，以及嚴(yán)重程度均不相同[8]。早期的大型病例研究已經(jīng)確定了危重型COVID-19的危險(xiǎn)因素，包括高齡、高血壓、糖尿病、心血管疾病、吸煙和慢性阻塞性肺病等[9]。美國(guó)疾病控制中心也將支氣管哮喘列為嚴(yán)重COVID-19疾病的危險(xiǎn)因素，因?yàn)楹粑啦《緯?huì)導(dǎo)致和加重支氣管哮喘，而支氣管哮喘的患者由于氣道損傷對(duì)呼吸道病毒更加易感[10]，這已經(jīng)是變態(tài)反應(yīng)和感染學(xué)界的共識(shí)。然而，奇怪的是，目前國(guó)內(nèi)大部分的臨床研究中，支氣管哮喘并非COVID-19的常見(jiàn)并發(fā)癥，也并非嚴(yán)重COVID-19的危險(xiǎn)因素，武漢同濟(jì)醫(yī)院的一項(xiàng)針對(duì)武漢市成人COVID-19住院患者嚴(yán)重程度和死亡率的危險(xiǎn)因素的分析中，COVID-19患者支氣管哮喘的患病率僅為0.9%[11]，而另一項(xiàng)針對(duì)140例COVID-19感染特征的分析，無(wú)一例患者合并支氣管哮喘[12]，從流行病學(xué)特征來(lái)看，支氣管哮喘患者普遍對(duì)SARS-CoV-2不易感。

Jackson等[13]從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2(ACE2)入手，對(duì)這種現(xiàn)象進(jìn)行了更深入的研究， 由于SARS-CoV-2使用ACE2作為其細(xì)胞受體，ACE2的高表達(dá)能夠增加對(duì)SARS-CoV-2的易感性[14]。同時(shí)ACE2基因表達(dá)上調(diào)與吸煙、糖尿病和高血壓有關(guān)，而這些同樣是COVID-19加重的危險(xiǎn)因素[15]。因而，了解支氣管哮喘患者氣道上皮細(xì)胞ACE2的表達(dá)水平，可以為支氣管哮喘患者SARS-CoV-2的易感性提供理論依據(jù)。他們將搜集到的318例支氣管哮喘高風(fēng)險(xiǎn)的兒童的鼻上皮細(xì)胞，24例貓毛過(guò)敏的成年過(guò)敏性鼻炎患者的鼻上皮細(xì)胞以及23例輕度支氣管哮喘患者的支氣管上皮細(xì)胞，檢測(cè)上皮細(xì)胞ACE2的表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘患者氣道上皮細(xì)胞ACE2水平明顯低于非支氣管哮喘患者，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)氣道上皮細(xì)胞的水平也要低于未發(fā)作時(shí)的水平。同時(shí)，作者還發(fā)現(xiàn)，氣道上皮ACE2表達(dá)與過(guò)敏性疾病常見(jiàn)的2型生物標(biāo)志物(總IgE、FeNO、IL-13)等也呈明顯的負(fù)相關(guān)，評(píng)估與過(guò)敏性支氣管哮喘密切相關(guān)的2型細(xì)胞因子IL-13對(duì)氣道上皮細(xì)胞ACE2表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)IL-13顯著降低了鼻腔和支氣管上皮中ACE2的表達(dá)，為支氣管哮喘患者對(duì)SARS-CoV-2的不易感提供了一定理論依據(jù)。

2 SARS-CoV-2流行期間清潔劑的使用對(duì)支氣管哮喘患者的影響

目前，國(guó)內(nèi)的疫情已經(jīng)趨于穩(wěn)定，公共場(chǎng)所逐步放開(kāi)，SARS-CoV-2的流行對(duì)居家清潔與消毒也提出了較高的要求，公共場(chǎng)所以及居家環(huán)境的清潔消毒也變得比以往更加頻繁。消毒通常分為物理消毒和化學(xué)消毒，化學(xué)消毒由于簡(jiǎn)單、方便、行之有效，是目前最常用的消毒手段，由于化學(xué)制劑的揮發(fā)性，刺激性，特別是對(duì)于呼吸道的刺激，有增加喘息的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有可能誘發(fā)支氣管哮喘的急性發(fā)作。

Parks等[16]發(fā)現(xiàn)，早期頻繁的使用清潔產(chǎn)品會(huì)對(duì)嬰幼兒呼吸道產(chǎn)生初步的影響，從而增加?jì)胗變捍⒁约爸夤芟l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Zock等[17]搜集歐洲10個(gè)國(guó)家或地區(qū)20歲以上的非支氣管哮喘患者資料，通過(guò)分析家庭清潔劑的使用頻率、使用類(lèi)型與新發(fā)支氣管哮喘、支氣管哮喘癥狀以及支氣管哮喘藥物使用之間的關(guān)系，探討家庭清潔與成人支氣管哮喘之間的關(guān)系，經(jīng)過(guò)9年的縱向觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常(每周至少1次)使用家庭清潔噴霧可能是新發(fā)成人支氣管哮喘以及急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。相比于普通的家庭清潔人員，從事清潔消毒的專(zhuān)業(yè)人員所接觸和暴露于清潔消毒產(chǎn)品的頻率及暴露量更高、暴露時(shí)間更長(zhǎng)，因此患病風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。2013年歐洲過(guò)敏和臨床免疫學(xué)(EAACI)工作組發(fā)布了清潔相關(guān)的職業(yè)支氣管哮喘共識(shí)[18]，明確提出，專(zhuān)業(yè)清潔消毒工作與支氣管哮喘的發(fā)生有關(guān)；清潔噴霧劑、漂白劑、氨水、消毒劑(例如：氯胺-T、季銨鹽類(lèi)化合物、乙醇胺)、混合產(chǎn)品等已被確定為誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)生以及急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素；吸入某些化學(xué)制劑的消毒劑會(huì)導(dǎo)致刺激性支氣管哮喘發(fā)生；大多數(shù)清潔劑主要通過(guò)對(duì)呼吸道的刺激作用誘發(fā)支氣管哮喘的發(fā)生，少數(shù)清潔劑(如氯胺-T和酶類(lèi)清潔劑)通過(guò)IgE介導(dǎo)的機(jī)制誘發(fā)支氣管哮喘。因而為了減少職業(yè)暴露所帶來(lái)的支氣管哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，該工作組建議，對(duì)于清潔劑相關(guān)的職業(yè)支氣管哮喘可預(yù)防的措施包括：減少清潔產(chǎn)品和清潔劑的使用，特別是漂白劑以及氨類(lèi)清潔劑，避免混合產(chǎn)品的使用，進(jìn)行清潔工作時(shí)使用呼吸保護(hù)裝置，同時(shí)增加從業(yè)人員的安全教育以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

目前，在SARS-CoV-2的防控之下，無(wú)論是居家還是前往公共場(chǎng)所，人們不可避免的需要接觸清潔消毒劑，為了減少支氣管哮喘發(fā)作的頻率，居家時(shí)，我們需要減少?lài)婌F類(lèi)清潔消毒產(chǎn)品的使用，或者在使用過(guò)程中采取相應(yīng)的呼吸保護(hù)措施，使用時(shí)采用開(kāi)窗通風(fēng)的方式；在公共場(chǎng)所時(shí)，消毒期間應(yīng)保證清潔人員以及存在暴露風(fēng)險(xiǎn)的人員增加防護(hù)措施，以減少消毒劑暴露對(duì)氣道的刺激。

3 SARS-CoV-2流行期間戴口罩對(duì)支氣管哮喘患者的影響

全球疫情現(xiàn)在還沒(méi)有減緩的傾向，國(guó)內(nèi)盡管已經(jīng)得到初步控制，但境外病例依舊每日遞增，外防輸入的壓力很大，因而，在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，口罩將成為必需，那么長(zhǎng)期佩戴口罩對(duì)支氣管哮喘患者有何影響呢？

病毒感染是導(dǎo)致哮喘急性加重的重要因素，戴口罩可以有效的防止呼吸道病毒的感染，同時(shí)能夠阻隔過(guò)敏原以及空氣中的有害顆粒物，防止誘發(fā)支氣管哮喘的急性發(fā)作，對(duì)支氣管哮喘患者客觀(guān)上具有保護(hù)作用，但是，長(zhǎng)期佩戴口罩可能對(duì)支氣管哮喘患者的肺功能產(chǎn)生不利的影響。目前已有研究表明，使用N95或KF94口罩會(huì)干擾肺功能低下的慢性呼吸道疾病患者的呼吸，導(dǎo)致呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。對(duì)于重癥支氣管哮喘的患者，口罩的使用阻礙了口鼻的正常通氣，一般不建議長(zhǎng)期佩戴；而一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究提示N95口罩和普通外科口罩在防治流感方面并無(wú)明顯差異[20]，對(duì)于不直接從事接觸SARS-CoV-2的高危工作的群體，特別是患有支氣管哮喘的患者，外出或前往人員密集地方時(shí)，普通外科口罩即可達(dá)到防護(hù)效果。

此外，長(zhǎng)期佩戴口罩也可能會(huì)導(dǎo)致面部接觸性皮炎，據(jù)2003年SARS爆發(fā)期間新加坡的一份報(bào)告，35.5%的醫(yī)務(wù)工作者使用口罩后出現(xiàn)面部瘙癢和皮疹[21]。支氣管哮喘患者一般均為特異性體質(zhì)，若對(duì)口罩材質(zhì)過(guò)敏可能立即誘發(fā)支氣管哮喘，面部皮疹出現(xiàn)的可能性也較健康人群更大。因而對(duì)于支氣管哮喘患者，戴口罩可以一定程度阻隔過(guò)敏原的吸入、冷空氣等的刺激，能夠有效避免哮喘的發(fā)作，但不建議長(zhǎng)期佩戴。SARS-CoV-19流行期間，哮喘患者需要長(zhǎng)期佩戴口罩時(shí)，必須提前做好預(yù)防，比如，避免使用過(guò)緊的口罩，同時(shí)常備沙丁胺醇?xì)忪F劑、西替利嗪、氯雷他定等抗組胺藥。

4 SARS-CoV-2流行對(duì)支氣管哮喘患者的癥狀及用藥的影響

支氣管哮喘需要長(zhǎng)期持續(xù)治療，才能使癥狀達(dá)到有效控制，依從性不佳是中國(guó)支氣管哮喘患者控制不良的常見(jiàn)原因[22]，在SARS-CoV-2流行期間，國(guó)家采取了嚴(yán)厲的隔離措施，支氣管哮喘患者的取藥以及就醫(yī)不可避免的受到影響，取藥不便中斷治療或減少劑量，癥狀發(fā)作時(shí)又不能及時(shí)就醫(yī)，從而導(dǎo)致癥狀控制不佳甚至出現(xiàn)支氣管哮喘急性加重。支氣管哮喘控制的評(píng)估方法包括癥狀評(píng)分，肺功能測(cè)定，氣道炎性指標(biāo)(誘導(dǎo)痰，F(xiàn)eNO)的檢測(cè)[21]。在SARS-CoV-2流行期間，患者可以居家進(jìn)行支氣管哮喘控制測(cè)試以及癥狀評(píng)分；肺功能以及誘導(dǎo)痰的操作有增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)暫緩進(jìn)行，但可以用峰流速儀代替肺功能；峰流速儀價(jià)格便宜，便于攜帶，每人自行使用避免交叉感染，適合患者在家每日客觀(guān)監(jiān)測(cè)氣流受限情況[23-24]，電子峰流速儀還可以把數(shù)據(jù)直接傳送給主管醫(yī)生，便于醫(yī)生監(jiān)控病情和指導(dǎo)用藥。在用藥方面，裝置上盡量避免使用霧化器霧化吸入，由于霧化器可以傳播呼吸病毒顆粒約1 m遠(yuǎn)，因而，對(duì)于哮喘急性發(fā)作的患者，可以使用短效β2受體激動(dòng)劑治療代替霧化吸入。對(duì)于控制不佳的患者，可以根據(jù)自我評(píng)估的結(jié)果，聯(lián)系醫(yī)生指導(dǎo)用藥，已進(jìn)行常規(guī)治療并控制良好的支氣管哮喘患者，建議疫情期間繼續(xù)原來(lái)的藥物和劑量。常規(guī)的吸入皮質(zhì)激素可改善患者肺通氣功能、控制哮喘癥狀與發(fā)作，降低患者住院率和死亡率。必須指出的是，SARS-CoV-2流行期間，有些患者擔(dān)心激素治療會(huì)增加新冠病毒的感染風(fēng)險(xiǎn)，因而未規(guī)范使用甚至停用吸入的皮質(zhì)激素，這顯然會(huì)使哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于部分重癥哮喘患者，停用吸入或口服的皮質(zhì)激素更容易導(dǎo)致哮喘的控制不佳而需要急診就醫(yī)或住院治療。因此，在疫情期間哮喘的規(guī)范化治療和自我管理尤為重要，只有規(guī)范使用哮喘控制的藥物，才能使病情得到控制，減少哮喘急性加重的可能。

簡(jiǎn)而言之，在SARS-CoV-2流行期間，任何停藥或調(diào)整用藥都應(yīng)該咨詢(xún)醫(yī)生，不要聽(tīng)信不科學(xué)的傳言，自行停藥。對(duì)于需要前往醫(yī)院進(jìn)行的治療方式，比如特異性免疫治療，在SARS-CoV-2爆發(fā)期間可以暫緩，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)疫情已得到有效的控制，特異性免疫治療可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步恢復(fù)和并在控制人數(shù)的情況下進(jìn)行。

5 SARS-CoV-2流行對(duì)支氣管哮喘患者心理的影響

SARS-CoV-2流行嚴(yán)重影響了全世界的心理健康，容易導(dǎo)致焦慮和抑郁[25]，Dutheil等[26]提出COVID-19后可能會(huì)產(chǎn)生大量創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙群體。中國(guó)已成立心理健康救助中心對(duì)參與一線(xiàn)抗疫人員及普通民眾的心理進(jìn)行干預(yù)。而支氣管哮喘患者若癥狀反復(fù)發(fā)作，生活質(zhì)量下降，會(huì)產(chǎn)生悲觀(guān)失望，焦慮恐懼的心理[27]，Ciprandi等[28]使評(píng)估263例支氣管哮喘患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)36.9%的患者出現(xiàn)焦慮，11% 的患者出現(xiàn)抑郁，27%的患者同時(shí)患有焦慮和抑郁。 在COVID-19的流行期，盡管尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)支氣管哮喘患者心理狀況的調(diào)查，但可以估計(jì)的是，SARS-CoV-2的流行能夠加重支氣管哮喘患者原有的心理疾患。支氣管哮喘患者的焦慮與抑郁傾向與癥狀控制不佳有明顯的相關(guān)性[29-31]，支氣管哮喘癥狀控制不佳，會(huì)對(duì)心理健康產(chǎn)生不良影響，而焦慮抑郁的情緒，同樣不利于支氣管哮喘的控制[32-33]。因而，在SARS-CoV-2流行期間，一方面，患者需要規(guī)范用藥，定期評(píng)估并與醫(yī)生溝通，控制支氣管哮喘癥狀；另一方面，需要在心理醫(yī)生的幫助下進(jìn)行有效的心理調(diào)節(jié)，必要時(shí)予以抗焦慮抑郁的藥物治療。

6 結(jié)語(yǔ)

SARS-CoV-2的流行給全球帶來(lái)了巨大的災(zāi)難，為避免感染所采取的隔離、自我防護(hù)措施，難免對(duì)人們?nèi)粘Ｉ町a(chǎn)生重大的影響。盡管有限的研究顯示，支氣管哮喘患者可能對(duì)SARS-CoV-2不易感，但作為一種呼吸道病毒，其誘發(fā)支氣管哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，因而消毒劑的使用、口罩的佩戴必不可少，同時(shí)隔離措施對(duì)支氣管哮喘患者癥狀以及用藥情況、心理健康的影響同樣不可小覷。本文針對(duì)SARS-CoV-2流行可能對(duì)支氣管哮喘患者產(chǎn)生的影響以及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行綜述，有利于目前支氣管哮喘患者的管理。