龐子軒，劉媛媛，岳 妍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

1 病例資料

患者女，57歲，主因“食欲不振2月余”入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲不振，納差，惡心嘔吐，乏力，體重減輕，間斷發(fā)熱，Tmax38.6℃，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹瀉，遂于2019年03月09日就診于外院。完善相關(guān)檢查，予抗感染、抑酸治療（靜脈輸注拉氧頭孢、奧美拉唑3天等）后，癥狀未見(jiàn)緩解。6日后就診于他院，結(jié)合相關(guān)檢查，考慮可能存在感染，予輸注哌拉西林、泮托拉唑等，經(jīng)治患者體溫逐步正常，但食欲不振等其他癥狀仍未改善，遂于2019年04月23日至我院消化科就診。入院后基本檢查：查體：體溫36.6℃，心率102次/分，血壓107/78 mmHg。表情淡漠，全身皮膚蒼白干燥。雙肺呼吸音粗，腸鳴音減弱，余（-）。常規(guī)理化檢查：血常規(guī)（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值）：1.44*109/L↓。尿常規(guī)（白細(xì)胞）：46.6/uL?？崭寡牵?.83 mmol/L↓。血片分類：中性粒細(xì)胞（分葉核）：15.00%↓，嗜酸粒細(xì)胞：10.00%↑，淋巴細(xì)胞：53.00%↑。（“↑”表示偏高，“↓”表示偏低。）其他檢查：①胸部CT：右肺尖磨玻璃影及索條，兩肺紋理增重，主動(dòng)脈硬化；②心臟彩超：左室舒張功能減低，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，心動(dòng)過(guò)速，肺動(dòng)脈壓稍增高；③全腹CT：肝臟密度欠均勻、肝臟可疑低密度灶，膽汁密度稍高，不除外膽汁淤積，胃竇-十二指腸壁局部增厚，子宮術(shù)后改變少許積氣及鈣斑、殘端軟組織未見(jiàn)明顯增厚；④腎上腺CT：左側(cè)腎上腺體部稍增粗，肝內(nèi)多發(fā)稍低密度灶；⑤電子胃鏡：賁門(mén)息肉、痘疹樣胃炎；⑥心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，HR102次/分?；颊唛L(zhǎng)期食欲不振，體重下降，結(jié)合上述檢查結(jié)果，考慮診斷如下：①腫瘤性疾病②消化系統(tǒng)疾?、坌难芗膊、芫裥睦砑膊、萜渌麅?nèi)分泌等病因。上述疾病均可出現(xiàn)與該患者相似的癥狀，但影像學(xué)及胃鏡結(jié)果可排除腫瘤性疾病、消化系統(tǒng)疾病及心血管疾病?；颊哐Ｒ?guī)及血片分類提示嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值及百分比均增多，而引起其增多的常見(jiàn)疾病有血液疾?。ㄈ缏允人嵝粤＜?xì)胞白血病等）、感染性疾病（如支原體感染）和非感染性疾?。ㄈ邕^(guò)敏性疾病、腫瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等），結(jié)合患者所完善檢查結(jié)果，基本可排除前兩者[1]。本患者以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，伴精神不振，且經(jīng)抑酸等對(duì)癥治療后癥狀并未明顯改善；輔助檢查提示血糖偏低、中性粒細(xì)胞增高、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增高，綜上考慮無(wú)法排除內(nèi)分泌相關(guān)疾病，故進(jìn)行有關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及其他內(nèi)分泌疾病的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，予以鑒別診斷：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：4.031 pg/mL ↓（3日后復(fù)查：0.579 pg/mL↓）。血清皮質(zhì)醇：0.00 ug/dL ↓（3日后復(fù)查：0.00 ug/dL↓）。24小時(shí)尿液皮質(zhì)醇：0.00ug/24h↓。游離三碘甲腺原氨酸FT3：4.06pg/mL↑。生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、促甲狀腺素均正常。女性激素六項(xiàng)檢查：雌二醇：＜10.00 pg/mL↓，孕酮：＜0.10 ng/mL↓，睪酮：0.01 ng/mL ↓，泌乳素：35.01 ng/mL↑（促卵泡生成素、促黃體生成素均正常）。結(jié)合激素檢查結(jié)果分析：①腎上腺皮質(zhì)功能不全：ACTH、血清皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿液皮質(zhì)醇均提示明顯降低；②性腺功能不全：雌二醇、孕酮、睪酮水平降低；③垂體促激素：泌乳素、促卵泡生成激素、促黃體生成素、促甲狀腺激素、生長(zhǎng)素等正?；蛏陨摺＝Y(jié)合患者臨床表現(xiàn)，共同支持慢性AI的診斷。

目前普遍采用糖皮質(zhì)激素替代療法，但對(duì)于其所用劑量仍有爭(zhēng)議，且皮質(zhì)醇的基礎(chǔ)分泌具有晝夜節(jié)律性，在用藥時(shí)應(yīng)盡可能符合皮質(zhì)醇的生理性分泌模式[1]?？紤]患者仍存在泌尿系感染，最終給予患者強(qiáng)的松10 mg po.8:00am，食欲缺乏癥狀第2日即獲改善，連服7天后改為5 mg po.8:00am，2.5 mg po.14:00pm維持治療，后患者癥狀明顯改善，隨訪2月，患者病情穩(wěn)定，療效顯著。

2 討 論

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（adrenal insufficiency，AI）是一種以腎上腺皮質(zhì)激素合成障礙為主要特征的內(nèi)分泌疾病[3]，該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，誤診率較高。本文中患者因不明原因出現(xiàn)長(zhǎng)期食欲不振，伴消瘦、發(fā)熱等癥狀，對(duì)癥治療后癥狀改善不明顯。其理化檢查提示中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、低血糖等，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及查閱文獻(xiàn)分析，考慮患者不能排除內(nèi)分泌疾病，故完善相關(guān)激素水平檢測(cè)后診斷為AI。

AI缺乏典型臨床表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查,診斷主要通過(guò)病史采集、體格檢查、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合評(píng)定。而其中，腎上腺皮質(zhì)激素及代謝產(chǎn)物水平對(duì)該病診斷尤為重要，而血清皮質(zhì)醇和尿游離皮質(zhì)醇均降低基本可考慮該?。ㄒ话阏J(rèn)為血漿總皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值＜3 ug/dL即可診斷AI），ACTH水平的高低可大體區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性（原發(fā)性顯著升高、繼發(fā)性正常低限）[4]。本例患者以“食欲不振、惡心、嘔吐”等消化道癥狀為首發(fā)癥狀，其他表現(xiàn)也不具備特異性；實(shí)驗(yàn)室檢查中血清皮質(zhì)醇、 24小時(shí)尿液皮質(zhì)醇、雌二醇、孕酮及睪酮水平均降低，結(jié)上可初步考慮AI，而ACTH水平降低，證實(shí)該診斷的同時(shí)也提示該患者屬于繼發(fā)性AI。為進(jìn)一步尋找病因，在明確診斷后查鞍區(qū)MR示：垂體信號(hào)欠均勻，但增強(qiáng)MR未見(jiàn)明確異常，因此在引起繼發(fā)性常見(jiàn)的病因中，該患者的病因尚不明確，但我們?nèi)詰岩梢鹪摶颊呃^發(fā)性的原因尚不能排除腺垂體或者下丘腦病變，故我們將進(jìn)一步隨訪該患者以明確病因。雖未明確該患者繼發(fā)性AI的根本病因，但患者的臨床表現(xiàn)均可通過(guò)本病解釋，且患者采取糖皮質(zhì)激素替代治療取得顯著療效。證實(shí)不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，一旦明確診斷，兩者均應(yīng)立即采取糖皮質(zhì)激素替代治療。分析本病與該患者臨床表現(xiàn)的關(guān)系：①本病往往起病隱匿癥狀不典型，可見(jiàn)乏力、納差、精神萎靡等，而該患者首發(fā)表現(xiàn)以消化道癥狀為主，伴精神不振，亦不典型[5]；②原發(fā)性AI因皮膚色素沉著而膚色較黑，繼發(fā)性患者通常為皮膚蒼白，無(wú)明顯色素沉著，該患者查體全身皮膚蒼白；③繼發(fā)性AI的激素水平表現(xiàn)為血清皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇、ACTH水平均降低，該患者血清皮質(zhì)醇為0.00 ug/dL，其他兩項(xiàng)均降低；④血常規(guī)：該病患者血常規(guī)可表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞增加，該患者中性粒細(xì)胞輕度減少，嗜酸性粒細(xì)胞百分比均增多，淋巴細(xì)胞輕度增加。

本病起病隱匿，腎上腺受損程度的不同也會(huì)使臨床表現(xiàn)有很大區(qū)別，致使誤診、漏診率高。診斷時(shí)需結(jié)合臨床癥狀、血清學(xué)、影像學(xué)等輔助檢查以綜合判斷。該病一旦明確診斷，不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，均應(yīng)采取糖皮質(zhì)激素替代治療，且需隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，若不及時(shí)處理，可能發(fā)展為腎上腺危象危及生命。因此我們應(yīng)該提高對(duì)本病的重視，以免誤診引起嚴(yán)重后果。