申 瑞

（烏海市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

1 病例資料

患者，女，85歲，主因“活動后氣短1月余”入院?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣短、憋喘，伴干咳，休息后稍緩解。超聲心動示LVEF65%。既往于20余年前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫，17年前出現(xiàn)2次腦梗，14年前診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，于北京301醫(yī)院行起搏器植入術(shù)，10年前更換起搏器。規(guī)律口服華法林、普羅帕酮。1年半前將普羅帕酮改為胺碘酮，維持劑量200 mg/d，1月前停用胺碘酮，改為普羅帕酮口服。入院診斷：①射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭心房顫動心功能Ⅲ級（NYHA分級）；②病態(tài)竇房結(jié)綜合征永久起搏器植入術(shù)后；③陳舊性腦梗死。

入院第1天，查體脈搏60次/分，血壓120/80 mmHg，頸靜脈無怒張，右下肺聞及少量濕羅音，心率60次/分，律齊，雙下肢輕度水腫。給予華法林鈉片1.5 mg qd，普羅帕酮片100 mg tid，酒石酸美托洛爾片25 mg bid，地爾硫卓緩釋膠囊90 mg qd，氟伐他汀片80 mg qd，單硝酸異山梨酯片20 mg bid。入院第5天，胸悶、喘憋癥狀同前，雙肺聞及散在哮鳴音，雙下肢輕度水腫。D-二聚體0.57 mg/L，BNP305 pg/ml，INR3.8，CRP39 mg/L，白細(xì)胞5.77*10^9/L 。胸部CT平掃：雙肺間質(zhì)病變；起搏器置入術(shù)后。藥物治療上停用華法林，換為達(dá)比加群酯膠囊110 mg bid；靜脈滴注鹽酸氨溴索90 mg qd，多索茶堿0.3 g qd；霧化吸入布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨tid；托拉塞米片10 mg qd。其余治療不變。入院第11天，憋喘較前輕微改善，雙肺聞及散在哮鳴音，雙下肢無水腫。BNP344 pg/ml、D-二聚體408 ng/ml。入院第15天，干咳較前好轉(zhuǎn)，雙肺濕羅音較前減少。肺功能：FEV1 1.36L（70%），F(xiàn)EV1/FVC 74.74%，F(xiàn)VC 1.72L（73.9%）。胸部HRCT：雙肺小葉間隔增厚，胸膜腔可見網(wǎng)格影，右肺下葉背段可見點狀高密度影，提示雙肺間質(zhì)病變?？购丝贵w譜等免疫指標(biāo)均為陰性，痰培養(yǎng)抗酸桿菌涂片及染色陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性。經(jīng)治療，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

胺碘酮是目前治療快速性心律失常最有效的藥物，但因其不良反應(yīng)較多，有些是嚴(yán)重不良反應(yīng)，限制了它在臨床的使用。肺毒性是胺碘酮最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。接受胺碘酮治療的患者可發(fā)生多種形式的肺疾病，包括間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、彌漫性肺泡出血等，以及罕見的胸腔積液。間質(zhì)性肺炎是胺碘酮誘發(fā)肺部疾病的一種表現(xiàn)形式，機(jī)制尚不完全清楚，目前提出可能與肺細(xì)胞的直接毒性損傷和間接性免疫反應(yīng)相關(guān)[1]。

胺碘酮相關(guān)間質(zhì)性肺炎的可能危險因素有年齡、累積劑量、日劑量、服藥療程及合并肺部疾病、胸部或非胸部手術(shù)以及肺血管造影檢查。肺毒性與總累積劑量密切相關(guān)，通常發(fā)生在開始治療后數(shù)月至數(shù)年[2]，接受較低日劑量的患者也可能發(fā)生肺毒性[3]，但是很罕見。該患者85歲，20余年前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫，有1年零5個月口服胺碘酮片（維持劑量200mg/d）用藥史，療程較長。既往行起搏器植入術(shù)，后更換起搏器?；颊咄瑫r具有多個發(fā)生胺碘酮相關(guān)間質(zhì)性肺炎的危險因素。

肺活檢是診斷胺碘酮所致間質(zhì)性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床特征和評估一致、排除了其他可能性，停藥及嘗試糖皮質(zhì)激素治療后患者發(fā)生改善，通?？勺龀鲈\斷[4]。胺碘酮誘導(dǎo)間質(zhì)性肺炎診斷的關(guān)鍵特征包括以下幾點：①使用胺碘酮大于等于200 mg/d，尤其是開始治療后6～12個月的患者，有新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽；②胸片檢查有新發(fā)的磨玻璃樣或網(wǎng)狀影，且有HRCT證實；③心衰評估結(jié)果為陰性，或肺功能惡化但心功能改善；④排除肺部感染；⑤排除其他間質(zhì)性肺疾??；⑥支氣管肺泡灌洗中存在泡沫狀巨噬細(xì)胞；⑦停用胺碘酮后，癥狀和放射影像學(xué)檢查表現(xiàn)發(fā)生改善?；颊哂?年零5個月口服胺碘酮片（維持劑量200 mg/d）的用藥史，無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣短、憋喘，伴干咳。胸部HRCT示雙肺小葉間隔增厚，胸膜腔可見網(wǎng)格影，右肺下葉背段可見點狀高密度影，提示雙肺間質(zhì)病變。心室射血分?jǐn)?shù)正常，BNP升高不明顯，利尿劑治療改善不完全，排除心衰所致。無發(fā)熱，血常規(guī)中白細(xì)胞等均正常，抗核抗體譜等免疫指標(biāo)均為陰性，痰培養(yǎng)抗酸桿菌涂片及染色陰性，結(jié)核試驗陰性，排除了肺部感染、結(jié)核及其他間質(zhì)性肺疾病。患者高齡，已停用胺碘酮，未行肺活檢。綜上所述，診斷患者是胺碘酮導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎。

胺碘酮間質(zhì)性肺炎的治療主要是停用胺碘酮。癥狀輕微且氧合正常的患者，可在停用胺碘酮后進(jìn)行觀察。出現(xiàn)輕至中度勞力時呼吸困難且有呼吸功能受損證據(jù)的患者，給予全身性糖皮質(zhì)激素治療。根據(jù)患者的臨床反應(yīng)和耐受情況，糖皮質(zhì)激素可在2～6個月內(nèi)緩慢逐漸減量至停藥。決奈達(dá)隆是一種新型抗心律失常藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，分子中不含碘原子，在苯并呋喃母核上增加了一個甲基磺酰胺基，通過改變胺碘酮的結(jié)構(gòu)，保留其有效性，減少其不良反應(yīng)，可代替胺碘酮應(yīng)用于心律失常的治療。幾項大型臨床研究提示決奈達(dá)隆能夠顯著降低房顫、房撲患者的發(fā)病率、住院率和病死率，明顯改善預(yù)后[5,6]。

診斷胺碘酮間質(zhì)性肺炎的患者中，歸因于胺碘酮性肺炎的死亡發(fā)生率約占10%[7]。因此在工作中，對于使用胺碘酮的患者，尤其是大劑量或長程，存在高危因素的患者，臨床藥師應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥情況，建立患者檔案，在達(dá)到良好臨床療效的同時避免藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。如發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及時診斷并干預(yù)治療，使患者獲得更好的預(yù)后。