徐 娜

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225400）

結(jié)核菌素試驗通常取0.1 mL(5IU)結(jié)核菌素，即純蛋白衍化物（PPD），在左前臂屈側(cè)內(nèi)做皮內(nèi)注射，注射48～72小時后測量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑＋縱徑）/2。結(jié)核菌素皮膚試驗不僅作為人群結(jié)核菌感染的檢查手段之一，對結(jié)核病的輔助診斷在臨床上也普遍使用，在我國肺結(jié)核診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，將結(jié)核菌素試驗作為菌陰性肺結(jié)核的輔助診斷方法，因此對其使用更加需要規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。但是在臨床使用過程中，由于各種原因，護(hù)士在進(jìn)行皮膚菌素試驗時會因不規(guī)范而導(dǎo)致皮試結(jié)果的誤差，影響了肺結(jié)核的臨床診斷。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織（HCA）于20世紀(jì)90年代提出的一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理程序[1]，本研究將FOCUS-PDCA應(yīng)用于提高結(jié)核菌素皮膚試驗規(guī)范性的臨床實(shí)踐中，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2019年10月行結(jié)核菌素皮膚試驗的住院患者作為研究對象。

1.2 方法

采用FOCUS-PDCA對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，具體實(shí)施步驟如下。

1.2.1 一是F（發(fā)現(xiàn)問題）

結(jié)核菌素皮膚試驗一直是由疾控中心執(zhí)行，2017年才移交至我院，在執(zhí)行過程中我們遇到了不同程度的困難及問題，改善前結(jié)核菌素皮膚試驗的規(guī)范率為33.33%。

1.2.2 二是O（成立組織）

成立由護(hù)士長、總責(zé)任、總帶教及科室成員組成的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。

1.2.3 三是C（明確現(xiàn)狀）

小組成員對行結(jié)核菌素試驗的患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌素試驗過程中的不規(guī)范的問題，包括皮試結(jié)果記錄不規(guī)范、結(jié)果判讀不標(biāo)準(zhǔn)、受試者管理不到位、皮內(nèi)注射操作失誤等現(xiàn)象。

1.2.4 四是U（根本原因分析）

小組成員通過現(xiàn)場調(diào)研、訪談、頭腦風(fēng)暴法，討論、分析并結(jié)合二八法則（80/20），確定問題的根本原因為：護(hù)士、患者知識缺乏、護(hù)士皮內(nèi)操作技術(shù)不熟練、無試驗結(jié)果判讀流程及記錄規(guī)范、無實(shí)境操作考核培訓(xùn)。

1.2.5 五是S（選擇改進(jìn)方案）

針對根本原因，小組制定出如下改進(jìn)措施和對策：制定結(jié)核菌素試驗操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；對全科護(hù)士理論操作培訓(xùn)并考核；規(guī)范受試者管理。

1.2.6 六是P（計劃）

根據(jù)上述改進(jìn)方案，小組制定了實(shí)施計劃表，于2019年3月～6月進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并責(zé)任到人，使用含PDCA小組能力的目標(biāo)值計算公式來設(shè)定目標(biāo)值“75.27%”為此次改善活動的目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×小組能力=33.33%+（1-33.33%）×83.33%×75.5%=75.27%。

1.2.7 七是D（執(zhí)行）

①制定、修訂了結(jié)核菌素皮膚試驗操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果判讀流程，統(tǒng)一了記錄標(biāo)準(zhǔn)。②實(shí)境培訓(xùn)與考核：對全科護(hù)士進(jìn)行結(jié)核菌素理論相關(guān)知識培訓(xùn)并筆試考核，合格分為80分；進(jìn)行結(jié)核菌素皮內(nèi)注射技術(shù)實(shí)境操作培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士發(fā)生皮內(nèi)操作失誤時可選擇在第一次注射部位斜上方3～4 cm處或取右前臂；建議配置皮試液時抽取原液0.2～0.3 mL，若穿刺處漏液，可由原針眼進(jìn)針，補(bǔ)足劑量；選取受試患者進(jìn)行結(jié)核菌素試驗標(biāo)準(zhǔn)化測量示范并進(jìn)行結(jié)核菌素試驗結(jié)果判讀考核：每名護(hù)士測量5名結(jié)核菌素皮膚試驗患者72小時后結(jié)果，與總帶教測量結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)核菌素試驗硬結(jié)平均直徑相差≤2 mm為合格，≥3 mm為不合格，5個受試患者測量結(jié)果出現(xiàn)2例不合格，需重新進(jìn)行操作培訓(xùn)。③制定了《結(jié)核菌素試驗檢查登記表》，使用并登記受試者相關(guān)信息；制定了結(jié)核菌素試驗健康教育處方發(fā)放于患者，將相關(guān)注意事項、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及有效應(yīng)對措施、結(jié)果觀察時間等告知患者[2]；統(tǒng)一了進(jìn)行皮試的時間為下午，以免早晨治療繁忙耽誤結(jié)果判讀。

1.2.8 八是C（檢查）

小組質(zhì)控成員對每例行結(jié)核菌素皮膚試驗的患者進(jìn)行質(zhì)量控制，將檢查中所存在的不規(guī)范問題及時利用晨會反饋，對實(shí)施前后的結(jié)核菌素皮膚試驗規(guī)范率進(jìn)行比較。

1.2.9 九是A（處理）

小組將改善后的結(jié)核菌素試驗規(guī)范率與目標(biāo)值相比較，如未達(dá)到目標(biāo)值，則持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。全體護(hù)士考核全部合格。

1.3 衡量指標(biāo)

結(jié)核菌素皮膚試驗規(guī)范率=（結(jié)核菌素皮膚試驗規(guī)范人次/結(jié)核菌素皮膚試驗總?cè)舜危?00%，結(jié)核菌素皮膚試驗是否規(guī)范包括以下六個方面：注射部位選取是否正確、皮內(nèi)注射操作是否規(guī)范、受試者管理是否到位、結(jié)果判讀是否標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果記錄是否規(guī)范、PPD保存是否合格。

2 結(jié) 果

自應(yīng)用FOCUS-PDCA進(jìn)行規(guī)范結(jié)核菌素皮膚試驗的管理活動，結(jié)核菌素皮膚試驗的規(guī)范率上升至77.27%

3 討 論

結(jié)核菌素皮膚試驗是遲發(fā)過程，注射部位在皮試24小時后皮膚反應(yīng)逐漸加大，72小時達(dá)到高峰，出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)之后，逐漸消退，測量應(yīng)以硬結(jié)大小為陽性標(biāo)準(zhǔn)，注射部位形成的紅暈一般認(rèn)為是非特異性變態(tài)反應(yīng)引起[3]。不能進(jìn)行規(guī)范化操作及判讀結(jié)果的護(hù)理人員，會嚴(yán)重影響試驗的結(jié)果和意義。結(jié)核菌素皮試觀察間隔時間長，規(guī)范受試者管理，對皮試結(jié)果意義重大。

FOCUS-PDCA作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序，F(xiàn)OCUS部分旨在發(fā)現(xiàn)問題的根本原因，PDCA部分旨在促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，與PDCA相比，F(xiàn)OCUS-PDCA在FOCUS階段選出了具有針對性的問題，聚焦了關(guān)鍵問題，能更有針對性、有效地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［4］。本研究按照FOCUS-PDCA的程序，發(fā)現(xiàn)問題后成立組織，找出問題的根本原因，擬定切實(shí)可行的對策，經(jīng)過詳細(xì)的計劃和落實(shí)，最終取得了明顯效果。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA是一種科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序，將其應(yīng)用于結(jié)核菌素皮膚試驗的護(hù)理中，能提高結(jié)核菌素皮膚試驗的規(guī)范性，提高試驗結(jié)果的臨床診斷價值。