摘 要 頻發(fā)的暴力傷醫(yī)事件已給社會(huì)發(fā)展造成很大的負(fù)面影響，探究事件發(fā)生的本因性因素，對(duì)于切實(shí)制定防控措施具有重要意義。在醫(yī)患糾紛領(lǐng)域，核心問(wèn)題主要是患方對(duì)診療行為的高期待與醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的局限性之間的矛盾。 “挫折—?jiǎng)訖C(jī)—行為”是一種有關(guān)暴力傷醫(yī)事件相對(duì)固定的行為模式，結(jié)合本因性因素即人格異質(zhì)，本文主張防范暴力傷醫(yī)事件主要采取針對(duì)醫(yī)患行為實(shí)施“重點(diǎn)評(píng)估、專項(xiàng)預(yù)防”的策略。

關(guān)鍵詞 暴力傷醫(yī) 本因 人格 動(dòng)機(jī) 行為模式

作者簡(jiǎn)介：張建成，北京市華泰律師事務(wù)所專職刑事律師，研究方向：犯罪人格。

中圖分類號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.12.058

概括醫(yī)療衛(wèi)生表象而發(fā)現(xiàn)的原因性因素并不是暴力傷醫(yī)行為發(fā)生的本源性原因。傷醫(yī)行為的實(shí)施者是具有生物特性及社會(huì)屬性的人。人的生物本能性才是傷害行為發(fā)生的原始基礎(chǔ)，亦即研究暴力傷醫(yī)行為的邏輯起點(diǎn)。有人的存在就有利益紛爭(zhēng)，有紛爭(zhēng)就可能發(fā)生傷害行為。人的生物本能為基礎(chǔ)形成的人格特質(zhì)作為行為動(dòng)力源，經(jīng)諸多外部環(huán)境因素誘導(dǎo)形成動(dòng)機(jī)，是暴力傷醫(yī)行為發(fā)生的本質(zhì)性原因，這種暴力傷醫(yī)行為模式正是有效排除傷醫(yī)隱患而采取“重點(diǎn)人士評(píng)估、專項(xiàng)措施預(yù)防”策略的理論依據(jù)。

一、暴力傷醫(yī)背景及內(nèi)涵

《中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)》發(fā)布的2017年《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書(shū)》表明：在傷醫(yī)問(wèn)題上，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過(guò)不同程度的醫(yī)患沖突，但絕大多數(shù)為偶爾的語(yǔ)言暴力（51%），超三成醫(yī)生有被患者暴力對(duì)待的經(jīng)歷。醫(yī)生工作不僅壓力大，工作環(huán)境如此惡劣確也超出想象。

暴力傷醫(yī)事件在傷害醫(yī)務(wù)工作者身體的同時(shí)，對(duì)群體心理也造成沖擊和傷害，嚴(yán)重影響醫(yī)療體系完善的深層次綜合發(fā)展，危害后果不可估量。當(dāng)醫(yī)生最基本的安全得不到保障時(shí)，保護(hù)性醫(yī)療措施就在所難免，醫(yī)生的光環(huán)不再，最終傷害的是每一個(gè)可能成為病人的普通人的健康利益。

針對(duì)暴力傷醫(yī)，準(zhǔn)確把握其行為特征，深化犯罪層面專業(yè)理解，對(duì)預(yù)防和處置暴力傷醫(yī)行為，具有必要的實(shí)踐意義。總括來(lái)講，暴力傷醫(yī)行為一般具有以下幾方面特征：（1）基于醫(yī)療診治互動(dòng)為前提，醫(yī)方與患方是對(duì)向關(guān)系;（2）傷醫(yī)主觀為故意，是能動(dòng)的積極追求，過(guò)失沒(méi)有存在空間;（3）顯明的肢體物理行為表現(xiàn)，包括言語(yǔ)和動(dòng)作等;（4）給醫(yī)方造成精神或身體上的明顯傷害，行為惡性超出正常人可接受的合理范疇;（5）存在傷醫(yī)事實(shí)為標(biāo)準(zhǔn)，不考慮醫(yī)方過(guò)錯(cuò)原因;（6）行為具有可責(zé)罰性。全面了解上述傷醫(yī)行為內(nèi)涵特征，對(duì)預(yù)防處置暴力傷醫(yī)行為有著實(shí)踐層面的積極意義。

二、暴力傷醫(yī)原因分析

暴力傷醫(yī)現(xiàn)象的存在及演變，表現(xiàn)為一個(gè)綜合運(yùn)作體系，該體系構(gòu)成模式的形成，包括社會(huì)矛盾、醫(yī)療體制、人格特質(zhì)和倫理道德等諸多方面的原因，認(rèn)為責(zé)在政府及患方的，政府應(yīng)為醫(yī)療傷醫(yī)承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)患關(guān)系緊張的深層次原因在于醫(yī)療體制，患方對(duì)醫(yī)療技術(shù)期望過(guò)高，期望值與醫(yī)學(xué)局限性、醫(yī)療保障有限性的矛盾依然突出;認(rèn)為問(wèn)題出在了醫(yī)患信任危機(jī)的，患者對(duì)診療效果不滿意，醫(yī)患溝通障礙，存在醫(yī)患信任危機(jī);也有人認(rèn)為根本原因在社會(huì)矛盾，我國(guó)正處在由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代化社會(huì)過(guò)渡的轉(zhuǎn)型階段，各種社會(huì)主要矛盾突出，社會(huì)各層面的暴力傷害行為是社會(huì)矛盾的突出表現(xiàn);有認(rèn)為利益沖突是暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的根本原因之一及醫(yī)方倫理缺陷導(dǎo)致暴力傷醫(yī)重要深層原因之一;當(dāng)然，有人考慮到了人的生物性層面，認(rèn)為人格異質(zhì)表現(xiàn)導(dǎo)致傷醫(yī)行為的發(fā)生，行兇者中近三成有精神病史，近四成性格內(nèi)向、孤僻、偏執(zhí);在缺乏合理訴求途徑或訴求得不到滿足的情況下，人類生物本能促使暴力發(fā)生等等。

對(duì)于暴力傷醫(yī)現(xiàn)象，通過(guò)完善配套法律法規(guī)及加大刑事懲處力度作為主要防范思路并不是科學(xué)的應(yīng)對(duì)策略。依靠強(qiáng)化懲處力度有違刑事科學(xué)內(nèi)在規(guī)律。人因?yàn)閼峙滦塘P而不去犯罪，刑罰可以控制犯罪，反之，刑罰只能控制那些懼怕刑罰的人，沒(méi)有一個(gè)罪犯會(huì)認(rèn)為自己必然受罰而去犯罪。

暴力傷醫(yī)行為本因性核心因素是作為醫(yī)患社會(huì)關(guān)系一方主體的行為人的人格異質(zhì)發(fā)揮了本質(zhì)作用，所有的外在環(huán)境因素只是促成動(dòng)機(jī)形成的誘導(dǎo)因素。否則，無(wú)法解釋為什么同樣的環(huán)境因素下行為人的選擇方式截然不同，無(wú)法解釋行為人明知傷害醫(yī)務(wù)人員會(huì)付出判刑坐牢甚至償命的巨大代價(jià)卻仍然不會(huì)終止傷醫(yī)行為的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。畢竟所有不利因素影響的是所有接受診療行為的參與人而不是個(gè)別對(duì)象。

三、暴力傷醫(yī)行為本因性因素確定

作為具有生物屬性的人，攻擊性是主要本能之一，社會(huì)化文明程度的高低直接決定了個(gè)人攻擊性外在表現(xiàn)的程度。理性是與人的社會(huì)性和文明性相聯(lián)系的，非理性是與人的生物性和野蠻相聯(lián)系的。每個(gè)人適應(yīng)社會(huì)的文明程度不同，決定了理性思維及本身攻擊性控制力的不同。

社會(huì)文明程度的高低直接反映在人格結(jié)構(gòu)中，表現(xiàn)為偏執(zhí)、性格剛脆且報(bào)復(fù)心強(qiáng)、僥幸心重、極度個(gè)人為中心、過(guò)于自信、理性思維能力弱、易激惹、情緒易失控等方面，把握主體人格結(jié)構(gòu)內(nèi)容與各類外在環(huán)境性因素的互動(dòng)性，才是行為發(fā)生的根本性原因。特定人格遇到適配的犯因性環(huán)境因素，誘發(fā)動(dòng)機(jī)，發(fā)生侵害。人格特質(zhì)對(duì)外在環(huán)境不同適應(yīng)性，決定了侵害行為發(fā)生的可能性及嚴(yán)重性。

站在生物本能性及人格架構(gòu)的角度分析暴力傷醫(yī)現(xiàn)象發(fā)生的原因，還可衍生出另外兩個(gè)與生物性本能相關(guān)的重要原因，一是行為選擇的功利性，二是人人相輕的必然性。行為人根據(jù)行為付出與代價(jià)收益的比例關(guān)系，基于功利主義思想，會(huì)選擇利于自己的行為方式，包括為或不為及如何為。人與人之間的輕視表現(xiàn)是客觀存在的，因?yàn)檩p視而具有了心理上的優(yōu)越感。從社會(huì)角色安排來(lái)講，醫(yī)生的社會(huì)地位與其履行的社會(huì)職能不匹配，明顯偏低，市場(chǎng)化行為致使醫(yī)患雙方被過(guò)于形容為服務(wù)于被服務(wù)的關(guān)系。對(duì)于內(nèi)心被輕視的一方實(shí)施攻擊，實(shí)際是行為人在內(nèi)心已為自己找到了正當(dāng)合理化理由。部分人把看病當(dāng)成市場(chǎng)交易，花了錢就應(yīng)當(dāng)買到最完美的服務(wù)，包括態(tài)度和醫(yī)療技術(shù)。白衣天使在他們眼里，“白衣”是地位，“天使”是要求。在患者眼里，醫(yī)護(hù)人員的地位是卑微的，只是一個(gè)“掌握高級(jí)技能的雇工”。上面這兩個(gè)衍生因素，也是基于人性而存在的本源性原因，是人生物本能性的分支表現(xiàn)。

偏執(zhí)的基本含義是指過(guò)分的偏重于一邊的執(zhí)著。全世界通用的第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》確定偏執(zhí)型人格障礙的特征有：（1）對(duì)挫折和拒絕過(guò)分敏感;（2）猜疑，以及將體驗(yàn)歪曲的一種普遍傾向，即把他人無(wú)意的或友好的行為誤解為故意或輕蔑;（3）與現(xiàn)實(shí)環(huán)境不相稱的好斗及頑固地維護(hù)個(gè)人的權(quán)利等，對(duì)以上相關(guān)聯(lián)的三項(xiàng)重要內(nèi)容我們可歸結(jié)為“好斗、猜疑、挫折和敏感”四個(gè)核心詞匯，這也正是分析暴力傷醫(yī)現(xiàn)象根本原因的重要人格內(nèi)容依據(jù)。

（二）暴力傷醫(yī)行為的動(dòng)機(jī)結(jié)構(gòu)

犯罪學(xué)就是一門人學(xué)。只有盡可能認(rèn)識(shí)人的本性，才可能上升到分析行為的層面。個(gè)人自主適應(yīng)社會(huì)化文明程度的能力參差不齊，進(jìn)而形成了表現(xiàn)萬(wàn)千的人格結(jié)構(gòu)，這種人格結(jié)構(gòu)的文明與野蠻，先進(jìn)與落后均有著明顯的差別。這種差異正是判斷一個(gè)人是否理性的基礎(chǔ)。暴力傷醫(yī)行為的發(fā)生，這個(gè)群體是既特定又限制，是我們重點(diǎn)研究、評(píng)估發(fā)現(xiàn)的對(duì)象群體。暴力傷醫(yī)行為機(jī)制模式中，動(dòng)機(jī)支配行為促成結(jié)果，而動(dòng)機(jī)的形成又以行為人特定的人格結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。暴力傷醫(yī)現(xiàn)象中，醫(yī)患關(guān)系屬于特定的社會(huì)角色，雙方的接洽具有隨機(jī)性、時(shí)段性特點(diǎn)，也就是說(shuō)醫(yī)患的交流基于就醫(yī)過(guò)程，發(fā)生于特定時(shí)間段，而不是一個(gè)長(zhǎng)久的持續(xù)性過(guò)程。傷醫(yī)行為人的人格結(jié)構(gòu)在接受診療行為前就已經(jīng)處于固態(tài)穩(wěn)定的狀態(tài)，結(jié)構(gòu)內(nèi)容先前已經(jīng)形成，而非就醫(yī)后才形成。就醫(yī)后的各項(xiàng)環(huán)境因素正是在這種成熟穩(wěn)定的人格結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，通過(guò)刺激的外在形式，促成了傷醫(yī)動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生。暴力傷醫(yī)行為人在思維模式上有過(guò)分自我中心及偏頗的合理化特征，且其個(gè)人的理性思考能力和吸收他人教訓(xùn)能力偏弱及對(duì)行為后果冷漠。這些正是得出重點(diǎn)評(píng)估危險(xiǎn)行為人采取針對(duì)性預(yù)防措施的理論依據(jù)。

七、重點(diǎn)人格評(píng)估，實(shí)施專項(xiàng)預(yù)防

“需要追問(wèn)的是，在患者持刀行兇之前，涉事醫(yī)院對(duì)患者的不滿，是否有過(guò)察覺(jué)？面對(duì)這樣的醫(yī)療糾紛，院方事前有無(wú)相關(guān)的處置工作和提前干預(yù)？”院方始終堅(jiān)定地反對(duì)暴力傷醫(yī)行為的發(fā)生，但在實(shí)際中卻并沒(méi)有采取措施有效地預(yù)防和制止暴力傷醫(yī)行為。如果把每一個(gè)患者都作為重點(diǎn)防范對(duì)象，不加區(qū)分采取防范措施，這既不現(xiàn)實(shí)，小效果也難以期待。

從暴力傷醫(yī)行為的本因性角度考慮，防范傷醫(yī)行為的發(fā)生，還有幾個(gè)方面需要認(rèn)真考慮，可以起到根本性的改善作用。一是有效提升醫(yī)生的社會(huì)地位，努力改變醫(yī)患之間市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)思維下的服務(wù)與被服務(wù)的理念，這可以從根本上改變職業(yè)相輕的觀念，從內(nèi)心提升行為人的行為抑制度;二是強(qiáng)化媒體對(duì)于醫(yī)患關(guān)系報(bào)道的正面引導(dǎo)，這可以改善社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)方行為的理念定位，為醫(yī)患雙方的和諧溝通提供基礎(chǔ);三是加大懲處力度，提升法律成本的兌現(xiàn)效率和力度，并廣為宣傳，固化社會(huì)大眾對(duì)法律的敬畏之心;四是作為醫(yī)務(wù)人員自身，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人必要的防范意識(shí)，對(duì)預(yù)期危險(xiǎn)行為具有現(xiàn)實(shí)的基本判斷能力。

真正有效減少暴力傷醫(yī)現(xiàn)象，絕非短時(shí)之功，需要一個(gè)漸進(jìn)的長(zhǎng)期過(guò)程，因?yàn)槔斫獍盐帐挛锏囊?guī)律本身就是一個(gè)艱難的科學(xué)過(guò)程，這需要付出相當(dāng)?shù)呐?。醫(yī)生是社會(huì)的一道重要屏障，其社會(huì)效能巨大，我們必須盡可能為其正常履職提供充分保障。拒絕傷害，彰顯文明是我們共同努力的目標(biāo)，只要為之努力，相信可以取得很好的社會(huì)效果。

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