南釘定，牛彩丁，竇 剛，龐 寧，白紀(jì)剛，呂 毅，嚴(yán)小鵬

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，陜西 西安，710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科)

1987年法國醫(yī)生Mouret在里昂成功施行世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]，這成為微創(chuàng)外科發(fā)展史上重要的里程碑事件。LC具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等諸多優(yōu)點，現(xiàn)已成為膽囊良性疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。2018年外科學(xué)頂級雜志《Annals of Surgery》報道了單組、多中心磁錨定減戳孔LC的臨床試驗，結(jié)果表明磁錨定減戳孔LC安全、有效[3]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科在國內(nèi)最先開展了磁錨定技術(shù)輔助LC[4]。本文總結(jié)了2019年4月至2019年9月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院施行的23例磁錨定輔助減戳孔LC的手術(shù)室護(hù)理配合經(jīng)驗，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年4月至2019年9月我院開展的23例磁錨定輔助減戳孔LC患者的臨床資料，其中男7例，女16例；23～70歲，平均(45.30±13.45)歲。其中膽囊息肉17例，膽囊結(jié)石5例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉1例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，臍下做10 mm弧形切口，穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡探查，無異常后于劍突下2 cm偏右穿刺12 mm Trocar，置入磁錨定內(nèi)置抓鉗，利用鈦合金組織鉗夾持內(nèi)置抓鉗鉗夾于膽囊壺腹部?；颊哂疑细贡谕夥胖缅^定磁體，內(nèi)置抓鉗的靶磁體可被錨定磁體吸起，調(diào)整錨定磁體位置，充分顯露膽囊三角。仔細(xì)解剖游離膽囊管、膽囊動脈，距膽總管4 mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊動脈后用電鉤離斷膽囊動脈。調(diào)整內(nèi)置抓鉗鉗夾膽囊的位置，移動錨定磁體，維持良好的膽囊牽拉方向及膽囊床張力，電鉤逆行剝離膽囊。完整切除膽囊后移除錨定磁體，經(jīng)劍突下戳孔取出內(nèi)置抓鉗，取出膽囊。

1.3 結(jié)果 23例患者無中轉(zhuǎn)常規(guī)三孔法及開腹手術(shù)。手術(shù)時間25～140 min，平均(43.70±23.51)min；術(shù)中出血量5～50 mL，平均(13.65±13.23)mL。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1 d訪視患者，詳細(xì)講解磁錨定輔助減戳孔LC的大致過程，從而使患者建立信心，緩解其術(shù)前恐懼與緊張的心理情緒。解答患者的疑問，給予充足的信心與鼓勵。

2.1.2 手術(shù)器械的準(zhǔn)備 護(hù)理人員準(zhǔn)備好常規(guī)LC手術(shù)物品。準(zhǔn)備磁錨定裝置(包括錨定磁體、內(nèi)置

抓鉗)、鈦合金組織鉗；術(shù)前確保手術(shù)物品性能的無菌、完好性及手術(shù)器械的齊全。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 巡回護(hù)士核對患者，建立靜脈通路，協(xié)助全身麻醉，擺放手術(shù)體位。與洗手護(hù)士合作連接相關(guān)手術(shù)設(shè)備，備好術(shù)中需用物品，注意觀察患者生命體征。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 (1)器械護(hù)士刷手上臺，與巡回護(hù)士清點核查器械。將磁錨定裝置與常規(guī)手術(shù)器械分開放置，單獨置于另一個器械車，由于錨定磁體吸力強(qiáng)大，器械護(hù)士一定注意避免磁體與普通手術(shù)器械近距離接觸。(2)手術(shù)步驟的配合：妥善固定管道、線路；建立人工氣腹探查，預(yù)熱鏡頭，探查腹腔無異常后于劍突下2 cm偏右穿刺12 mm Trocar，準(zhǔn)備好磁錨定裝置。將內(nèi)置抓鉗置于彎盤遞與術(shù)者，內(nèi)置抓鉗進(jìn)入腹腔后，即將鈦合金組織鉗遞與術(shù)者，術(shù)者夾持內(nèi)置抓鉗鉗夾膽囊壺腹部。將錨定磁體遞于一助，一助握持錨定磁體將其向患者右上腹壁緩慢移動靠近，錨定磁體與內(nèi)置抓鉗尾端的靶磁體隔著腹壁相吸，移動錨定磁體則可改變內(nèi)置抓鉗的牽拉方向，充分顯露膽囊三角，離斷膽囊管與膽囊動脈，剝離膽囊，撤離錨定磁體，用鈦合金組織鉗經(jīng)劍突下Trocar取出內(nèi)置抓鉗與膽囊。(3)器械護(hù)士的術(shù)中關(guān)注點：根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械及磁錨定裝置，及時收回磁錨定內(nèi)置抓鉗、鈦合金組織鉗，清潔器械，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)；術(shù)中注意避免錨定磁體掉落與污染，手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前檢查內(nèi)置抓鉗完整性，避免腹腔留置異物。

2.3 術(shù)后護(hù)理 巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生將患者送入麻醉恢復(fù)室，將患者物品及手術(shù)情況進(jìn)行交接；恢復(fù)室按全麻常規(guī)護(hù)理，注意觀察患者生命體征及腹部情況。

3 討 論

磁錨定技術(shù)[5]是利用磁體與磁體，或磁體與順磁性物質(zhì)之間的磁場吸引力，使錨定磁體對靶磁體進(jìn)行非接觸性空間錨定技術(shù)，是磁外科的核心臨床應(yīng)用技術(shù)之一。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁外科研究團(tuán)隊在國內(nèi)首次將磁錨定技術(shù)用于腹腔鏡手術(shù)[4]與胸腔鏡手術(shù)[6]，手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士也因此積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗。

磁錨定輔助減戳孔LC目前尚處于臨床試用階段，磁錨定裝置尚未成為市場化的醫(yī)療器械。我們使用的磁錨定裝置采用紙塑封裝后由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心采用環(huán)氧乙烷滅菌，統(tǒng)一配送至手術(shù)室。手術(shù)室護(hù)理人員熟練掌握磁錨定減戳孔LC的護(hù)理配合對手術(shù)的順利實施具有重要意義，體會總結(jié)如下:(1)巡回護(hù)士打開磁錨定裝置時，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝完整性及滅菌紙塑標(biāo)識，與器械護(hù)士密切配合，核對滅菌日期及有效期。時刻牢記錨定磁體及內(nèi)置抓鉗與普通手術(shù)器械之間會相吸，擺放器械時，兩者應(yīng)分開擺放且保持一定的空間距離。(2)熟悉手術(shù)操作步驟，知曉磁錨定裝置的使用。術(shù)中根據(jù)術(shù)者手術(shù)操作及時有效、準(zhǔn)確遞送相應(yīng)手術(shù)器械。術(shù)者放置或調(diào)整內(nèi)置抓鉗位置時，及時遞送鈦合金組織鉗；內(nèi)置抓鉗鉗夾固定后及時給一助遞送錨定磁體。(3)清點器械無誤后手術(shù)才能結(jié)束。該磁錨定裝置設(shè)計加工時靶磁體與組織夾之間采用螺絲聯(lián)合絲線栓綁連接結(jié)構(gòu)[7]，因此退出內(nèi)置抓鉗后應(yīng)檢查其完整性，避免螺絲松動遺留腹腔。