新生兒腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

郭躍華，章 朋，王 霞

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理學(xué)，山東 濟(jì)南，250014)

近年，隨著國(guó)內(nèi)外小兒腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，新生兒腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也越來(lái)越多。2017年1月至2019年12月我科共為36例新生兒行腹腔鏡手術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組36例新生兒中男24例，女12例；2～25 d，平均(6.16±5.39)d；體重1 200～4 200 g，平均(2 934±707.40)g，手術(shù)時(shí)間30～240 min。行幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)8例，腹腔鏡探查術(shù)15例，梅克爾憩室切除術(shù)4例，腸旋轉(zhuǎn)不良復(fù)位術(shù)6例，嵌頓疝復(fù)位術(shù)3例。術(shù)中合并電解質(zhì)紊亂3例、發(fā)熱1例。采用氣管插管全麻，術(shù)后轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，手術(shù)效果滿意，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，切口更美觀，減輕了患兒痛苦，縮短了住院時(shí)間。

2 護(hù) 理

2.1 體溫管理 由于新生兒調(diào)節(jié)體溫能力差，容易出現(xiàn)低體溫，應(yīng)做好保暖，每4 h測(cè)一次體溫，如需較多操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員洗手后將手搓熱、聽(tīng)診器捂熱后再接觸患兒；手術(shù)間提前30 min預(yù)熱，室溫保持在27～29℃；可加用加溫毯或選擇輻射保暖臺(tái)進(jìn)行手術(shù)。盡量縮短患兒暴露時(shí)間；使用脫脂棉片包裹患兒肢體；預(yù)熱皮膚消毒液；吸入氣體加溫濕化，減少患兒核心體溫下降；使用36～40℃溫?zé)嵘睇}水進(jìn)行沖洗等。毒素吸收、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、脫水、酸中毒均可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱，及時(shí)采取降溫措施。

2.2 血管通路管理 評(píng)估患兒全身營(yíng)養(yǎng)狀況、治療周期、藥物特性、孕周、血管狀況、合并癥等，選擇合理的血管通路。輸液周期小于7 d，藥物滲透壓<900 mOsm/L，選擇外周管徑最細(xì)、創(chuàng)傷性最小的外周血管通路，如合并其他并發(fā)癥、輸液周期較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)建立中心靜脈輸液通路。建立動(dòng)脈通路，實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，以利術(shù)中、術(shù)后血壓的管理。

2.3 管路管理 妥善固定胃腸減壓裝置，勿扭曲、打折或脫出，保持通暢，維持有效負(fù)壓，引流壓力保持在-7～-5 kPa，胃腸減壓期間如出現(xiàn)嘔吐疑似胃管引流不暢，需抽吸胃管，密切觀察引流液性質(zhì)、量、顏色等，并記錄。需要呼吸支持的患兒，妥善固定氣管插管。

2.4 皮膚管理 新生兒皮膚角質(zhì)層薄，極易出現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷，導(dǎo)致皮膚感染。妥善固定輸液裝置，防止壓傷皮膚；易受壓部位使用水膠體敷料保護(hù)；血氧探頭每3 h更換位置；評(píng)估輸液穿刺部位，防止藥物外滲損傷皮膚；去除醫(yī)用粘膠時(shí)動(dòng)作輕柔，防止醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生。術(shù)中患兒循環(huán)功能降低，末梢循環(huán)差，保持高頻電刀負(fù)極板干燥，并平整粘貼，避免與金屬接觸，防止高頻電刀燙傷；加溫毯置于低溫檔；忌使用冷熱水袋，防止凍傷及燙傷；保持肢體功能位，避免上肢過(guò)度外展，防止神經(jīng)牽拉受損。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)管理 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)需要專門(mén)的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)、評(píng)估、救護(hù)，取合適的體位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止暖

箱顛簸導(dǎo)致的嘔吐誤吸，安全帶妥善固定患兒，防止意外滑脫[1-2]，轉(zhuǎn)運(yùn)前與電梯間等部門(mén)聯(lián)系，提前做好準(zhǔn)備，到達(dá)后雙方詳細(xì)交接。

2.6 術(shù)中管理 術(shù)前1 d檢查腹腔鏡儀器及器械功能，確保性能良好。嚴(yán)格執(zhí)行三方核查，正確設(shè)置氣腹壓力，新生兒壓力維持在6～8 mmHg，流量1～2 L/min，選擇慢速檔進(jìn)氣，以減輕氣腹對(duì)心肺功能的影響[3]。所有尖銳器械不能碰撞，有關(guān)節(jié)的器械不能強(qiáng)扳，有管腔的器械不能敲打；光源亮度適中，減少腹腔鏡冷光源的無(wú)效時(shí)間；及時(shí)處理鏡頭起霧；根據(jù)手術(shù)要求及時(shí)、準(zhǔn)確、迅速傳遞手術(shù)用物，保持術(shù)中無(wú)菌操作[4]；嚴(yán)格控制輸液速度，注意水、電解質(zhì)平衡，密切觀察血壓、心率與體溫。

2.7 術(shù)后護(hù)理 (1)建立氣腹時(shí)CO2容易被吸收入血，可能造成高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，術(shù)后監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀獕?，保持?nèi)環(huán)境酸堿平衡[4]；術(shù)后6 h將上身抬高15°，以利腹腔積液局限，減少腹部張力；每3 h更換體位，及時(shí)清理氣道，防止嘔吐物誤吸；保持胃腸減壓通暢，觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，妥善保護(hù)切口，及時(shí)評(píng)估切口有無(wú)滲血、滲液，出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生[5]。(2)疼痛管理：術(shù)后2 h內(nèi)使用疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取處理措施。評(píng)估結(jié)果為低中度風(fēng)險(xiǎn)時(shí)采用非藥物聯(lián)合干預(yù)措施，如調(diào)暗光線、降低噪音、改變體位、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、懷抱、袋鼠式護(hù)理、音樂(lè)療法等[6]，高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥物干預(yù)，用藥30～60 min后再次評(píng)估，記錄評(píng)估結(jié)果，做好交接。(3)密切觀察患兒腹部體征，腹脹時(shí)及時(shí)排查原因，積極處理。觀察患兒有無(wú)嘔吐，評(píng)估排氣排便情況，聽(tīng)診腸鳴音[6]，確定進(jìn)食時(shí)間，開(kāi)奶后緩慢加奶，評(píng)估患兒喂養(yǎng)耐受性，逐漸增加奶量，提高患兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力。(4)心理護(hù)理：有的新生兒出生不久即收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，家屬與其分離，并缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)焦慮恐懼，應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后宣教，減輕家屬的焦慮恐懼情緒，樹(shù)立信心，配合治療。

3 討 論

越來(lái)越多的實(shí)踐及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，微創(chuàng)外科在術(shù)后康復(fù)、炎癥反應(yīng)、疼痛、美觀及住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)。圍術(shù)期管理將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理貫穿起來(lái)作為一個(gè)整體，使患兒獲得最佳的手術(shù)療效[7]。護(hù)理人員作為最直接的觀察者及最頻繁接觸患兒的專業(yè)照護(hù)者，圍繞新生兒腹腔鏡圍術(shù)期各環(huán)節(jié)，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，使診斷、治療、救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、隨訪等工作高效配合，保證新生兒及其家庭獲得最適宜的整體性照護(hù)，減輕了患兒病痛，提高了滿意度。