劉韋成，丁召，錢群

[武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心 腸病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(武漢大學(xué)) 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部肛腸疾病研究中心 湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)結(jié)直腸肛門外科質(zhì)量控制中心,湖北 武漢430071]

術(shù)后切口感染是常見的結(jié)腸手術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率為9%～41%，最常見于結(jié)腸穿孔急診術(shù)后[1-2]。結(jié)腸穿孔后腸道內(nèi)大量細(xì)菌全腹盆腔廣泛播散，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重感染導(dǎo)致腹膜炎、膿毒癥甚至感染性休克，需要及時(shí)手術(shù)處理。但是被腸道糞便以及細(xì)菌污染的腹水會(huì)污染手術(shù)切口，造成術(shù)后傷口感染，延遲愈合，顯著增加病人住院時(shí)間以及治療費(fèi)用[3]，因此，結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥防治是目前臨床亟待解決的難題，防治策略應(yīng)該將術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一系列措施整合為一體[1-4]。本文就結(jié)腸穿孔術(shù)后傷口感染并發(fā)癥防治策略進(jìn)行探討。

一、結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥發(fā)生因素[1-6]

①病人因素：高齡，合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、使用免疫抑制劑、合并免疫系統(tǒng)疾病，術(shù)前合并休克，術(shù)前沒有應(yīng)用抗生素治療；②手術(shù)切口延長(zhǎng)，術(shù)中未行較好切口保護(hù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>2 h)，行腸造口距離手術(shù)切口近；③術(shù)后住院時(shí)間過長(zhǎng)(>10 d)，術(shù)后傷口護(hù)理。

二、病人術(shù)前合并癥的糾正

結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染源自手術(shù)切口術(shù)中被細(xì)菌污染，細(xì)菌定植于手術(shù)切口后繁殖，如果病人免疫力低下，不足以清除這些致病菌即會(huì)出現(xiàn)傷口感染癥狀。既往研究證實(shí)，術(shù)前病人合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥危險(xiǎn)度極高，血糖水平過高不但增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)后血糖水平超過10 mmol/L，將會(huì)顯著增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，延緩手術(shù)創(chuàng)面、切口以及吻合口愈合，同時(shí)可能導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖昏迷、乳酸酸中毒等急癥，而血糖過低則會(huì)導(dǎo)致心、腦等臟器功能障礙并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙[7-8]。高血壓能夠?qū)е虏∪饲锌谛g(shù)后持續(xù)滲出，延遲愈合，增加結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。低血壓則會(huì)造成組織灌注水平不足，局部缺氧環(huán)境利于傷口定植厭氧菌增殖，導(dǎo)致感染[9-10]。血紅蛋白過低則導(dǎo)致細(xì)胞組織供氧不足，局部乏氧環(huán)境導(dǎo)致厭氧菌過度增殖，導(dǎo)致傷口感染[11]。白蛋白水平降低則會(huì)造成傷口延遲愈合，顯著增加手術(shù)創(chuàng)口創(chuàng)面感染概率[12]。因此，及時(shí)救治病人術(shù)前合并的休克，合理控制圍手術(shù)期血糖水平(術(shù)前血糖<13.9 mmol/L，術(shù)中術(shù)后老年病人及合并糖尿病、心腦血管疾病病人空腹血糖8～10 mmol/L，其他病人6～8 mmol/L)，合理控制圍手術(shù)期血壓(嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓穩(wěn)定在140/90 mmHg)，有效提升病人血紅蛋白(術(shù)前術(shù)中保證血紅蛋白至少70 g/L，術(shù)后提升血紅蛋白至100 g/L)，有效提升病人白蛋白水平(建議圍手術(shù)期白蛋白水平至少30 g/L)，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)中留置細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)術(shù)后抗生素更換[7-12]。

三、術(shù)中防治策略[1-6]

(一)術(shù)中切口需要及時(shí)應(yīng)用無菌醫(yī)用棉墊或者切口保護(hù)圈，有效隔離細(xì)菌污染定植，手術(shù)切口盡量術(shù)前設(shè)計(jì)完備，避免術(shù)中過多延長(zhǎng)切口，選擇切口保護(hù)圈應(yīng)該大小合適，避免污染腹水沿保護(hù)圈與切口之間縫隙污染手術(shù)切口。

(二)手術(shù)方式應(yīng)該盡量簡(jiǎn)化，尤其對(duì)于高齡、合并癥較多病人，在有效去除病因基礎(chǔ)上盡量縮短手術(shù)時(shí)間(建議不超過2 h)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)視野以及術(shù)中所用器械污染概率越大，相對(duì)增加術(shù)后切口感染并發(fā)癥發(fā)生概率，所有參與手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

(三)如需要行腸造口，應(yīng)距離手術(shù)切口至少2 cm，切口提出腹壁做造口關(guān)閉斷端，待切口完全關(guān)閉之后再打開腸管。

(四)術(shù)后應(yīng)以無菌溫?zé)嵘睇}水徹底沖洗腹盆腔(至少5 L無菌生理鹽水)，盆腔放置引流2根(其中1根負(fù)壓引流管，1根橡膠引流管)，根據(jù)結(jié)腸穿孔位置考慮放置腹腔引流管位置以及數(shù)量。

(五)如果切口張力大，術(shù)中無法有效常規(guī)關(guān)閉腹腔，建議采用減張縫合。如果能夠常規(guī)關(guān)閉腹腔，腹膜層建議使用2-0抗菌薇喬線連續(xù)縫合完全關(guān)閉腹膜層后，再通過1∶10比例配制稀釋活力碘沖洗傷口，無菌生理鹽水沖洗傷口，再以1-0抗菌薇喬線間斷縫合完全關(guān)閉腹壁鞘膜層。再次通過1∶10比例配制稀釋活力碘沖洗傷口，無菌生理鹽水沖洗傷口，2-0絲線關(guān)閉皮下以及皮膚組織(勿遺留死腔，肥胖病人需要皮下放置負(fù)壓引流裝置)。

四、術(shù)后護(hù)理策略

(一)謹(jǐn)慎處理病人合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、使用免疫抑制劑合并免疫系統(tǒng)疾病，對(duì)于糖尿病、貧血、低蛋白血癥，需要按照術(shù)前合并癥治療方案繼續(xù)監(jiān)測(cè)調(diào)整。對(duì)于術(shù)前使用免疫抑制劑病人，比如移植術(shù)后病人，建議圍手術(shù)期暫時(shí)停用免疫抑制劑，但是需要連續(xù)監(jiān)測(cè)藥物濃度，同時(shí)使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑。對(duì)于合并免疫系統(tǒng)疾病，例如人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染病人，需要經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CD4 T淋巴細(xì)胞水平，圍手術(shù)期根據(jù)病人病情變化考慮使用抗病毒藥物治療[13]。

(二)結(jié)腸穿孔急診術(shù)后切口建議采用抗菌敷料覆蓋，此類敷料不但能夠起到屏障作用將手術(shù)切口與外界可能存在的污染隔離開，而且能夠保護(hù)切口直到切口完全愈合能夠抵御外界有害微生物侵入。建議術(shù)后首次更換抗菌敷料在術(shù)后48 h，除非檢查切口敷料明顯滲液污染需要提前更換敷料。建議所有結(jié)腸穿孔急診術(shù)后切口每天檢查切口敷料情況，采用紅外線燈烤傷口保持切口清潔干燥促進(jìn)愈合，每隔2～3 d更換抗菌敷料，所有操作過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免污染傷口造成傷口感染[12,14]。

(三)及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的切口感染并發(fā)癥，結(jié)腸穿孔術(shù)后傷口感染并發(fā)癥分為淺表組織感染，深部組織感染以及組織器官間隙感染三種類型。淺表組織感染較為常見，深部組織甚至組織器官間隙感染則可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至病人死亡，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。結(jié)腸穿孔術(shù)后傷口感染并發(fā)癥總的處理原則包括：切口敞開引流，去除傷口周圍壞死組織，傷口合適護(hù)理，謹(jǐn)慎處理并發(fā)敗血癥，根據(jù)癥狀經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療[15]。

1.切口周圍淺表組織感染[1-5]切口周圍淺表組織感染包括表皮、真皮以及皮下組織感染，可以由污染傷口腸道內(nèi)厭氧菌(大腸桿菌)和(或)革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌)增殖感染引發(fā)導(dǎo)致，也可為混合型感染，同時(shí)存在腸道內(nèi)厭氧菌、革蘭陰性桿菌(銅綠假單胞菌)以及革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌)。檢查敷料時(shí)滲液較多，傷口周圍紅腫、水腫甚至出現(xiàn)皮膚硬結(jié)，此時(shí)需要首先留取部分傷口滲液行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，后期根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素。同時(shí)根據(jù)傷口情況采取適宜方案：良好引流傷口，包括皮膚引流或者皮下組織引流，使用甲硝唑聯(lián)合慶大霉素沖洗切口，采用負(fù)壓吸引持續(xù)引流傷口內(nèi)滲液，如果存在蜂窩組織炎，甚至通過拆除部分或者全部縫合傷口皮膚以及皮下組織絲線，充分引流傷口滲液，有效沖洗切口組織達(dá)到治療效果。如果發(fā)現(xiàn)淺表組織膿腫存在，比如病人出現(xiàn)傷口疼痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、傷口積膿，需要首先去除切口縫線，充分引流，有效沖洗切口組織，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，后期根據(jù)藥敏結(jié)果更換針對(duì)性強(qiáng)的敏感抗生素。

2.切口周圍深部組織感染 切口周圍深部組織感染不但包括切口周圍淺表組織感染，同時(shí)波及筋膜層、肌肉層甚至腹膜層。切口周圍深部組織感染可以導(dǎo)致周圍組織壞死、壞死性筋膜炎甚至氣性壞疽發(fā)生。主要由革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、綠膿桿菌等)，厭氧菌(產(chǎn)氣莢膜梭菌等)導(dǎo)致。深部組織感染由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)淺部組織感染，造成疾病進(jìn)展導(dǎo)致。通常延遲發(fā)現(xiàn)或者治療深部組織感染會(huì)導(dǎo)致病人預(yù)后欠佳，甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征或者多器官功能衰竭，威脅病人生命，因此需要謹(jǐn)慎對(duì)待。如果病人訴切口周圍疼痛劇烈、腫脹和發(fā)熱，心動(dòng)過速，傷口檢查發(fā)現(xiàn)切口周圍組織水腫、壞死，合并膿腫，皮下有捻發(fā)音，甚至出現(xiàn)敗血癥、感染性休克表現(xiàn)時(shí)，需要警惕切口周圍壞死性筋膜炎發(fā)生，應(yīng)該立即完全去除切口縫線，充分引流切口膿液，有效沖洗切口組織，去除切口壞死組織，切口周圍1 cm切開深達(dá)筋膜組織，顯露正常組織，徹底敞開引流，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，及時(shí)控制病情發(fā)展。切口周圍的感染完全控制行切口皮膚以及皮下組織縫合[16-18]。如果出現(xiàn)肌肉層壞死，或者累及腹膜造成傷口全層裂開，此時(shí)需要立即完全去除切口縫線，充分引流切口膿液，有效沖洗切口組織，傷口周圍清創(chuàng)去除切口周圍壞死組織包括壞死肌肉組織，直至顯露正常組織，徹底敞開引流，清創(chuàng)過程注意無損傷切口周圍的腸管，必要時(shí)需要手術(shù)室麻醉后，行清創(chuàng)術(shù)完全清除壞死皮下組織、筋膜以及肌肉組織，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，及時(shí)控制病情發(fā)展。待感染有效控制后于手術(shù)室行切口二期縫合[1-4,17-18]。

3.組織器官間隙感染 此類感染發(fā)生率低，通常為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口周圍淺部組織感染或者深部組織感染導(dǎo)致。病人通常合并敗血癥、感染性休克表現(xiàn)，需要立即抗休克治療，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑(覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及厭氧菌)，及時(shí)再次手術(shù)清除腹腔內(nèi)以及切口周圍感染，傷口敞開充分引流，待感染控制后于手術(shù)室行切口二期縫合[1-4,17-18]。

五、結(jié)論

結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥包括系列病理過程，涵蓋淺表組織感染、深部組織壞死感染甚至器官周圍間隙感染。對(duì)于結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥的防治需要術(shù)前良好評(píng)估，有效控制合并癥，術(shù)后良好傷口護(hù)理，識(shí)別術(shù)后傷口感染，合理使用抗菌藥物，及時(shí)外科清創(chuàng)以及引流。因?yàn)榻Y(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥延誤診斷以及延遲處理可能導(dǎo)致敗血癥、感染性休克，威脅病人生命，需要外科醫(yī)生高度重視，熟悉并掌握腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥防治策略。