新冠肺炎細胞因子風(fēng)暴下激素劑量調(diào)整患者1例*

石繼海，戈改真，王慧敏，余艷琴，何慧潔，王春娜，王文梅，楊文典，陳 鵬,史萬哲

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

2019年12月開始，在世界多個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎病例，我國武漢的疫情持續(xù)進展，最早病例報告于2019年12月1日[1-2]。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019-nCoV[3]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為COVID-19。與此同時，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒命名為SARS-CoV-2。該病毒傳染性強，傳播迅速，我國已將其列為乙類傳染病并按照甲類傳染病管理。內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自2020年1月30日起共收治重型、危重型患者4名，經(jīng)過1個多月的治療已全部出院。該新型冠狀病毒感染易引發(fā)細胞因子風(fēng)暴[4]。由于新型冠狀病毒導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭，我們在臨床救治工作中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎重型、危重型患者出現(xiàn)了IL-6，TNF-等細胞因子升高，因此新型冠狀病毒感染的病理生理學(xué)改變也被描述為細胞因子風(fēng)暴[5]。在我院治療的4例患者其中1例最為明顯?，F(xiàn)將其特點總結(jié)如下。

1 臨床資料

男性患者，63歲，主因確診新冠肺炎3 d，加重1 d于2020年1月31日轉(zhuǎn)入我院感染科病房，入院時體溫37.8 ℃，脈搏86次/min,呼吸25次/min，血壓120/80 mmHg。入院后給予高流量鼻導(dǎo)管氧療，后因病情加重行氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療，插管第3 d患者出現(xiàn)全身皮疹，為紅色斑丘疹，無癢感，有輕微皮膚痛覺過敏，體溫38 ℃，脈搏108次/min,呼吸34次/min,血壓86/54 mmHg，近幾日未加用任何藥物，故不考慮藥物性皮疹。2020年2月2日測IL-6為19.6 pg/mL，較入院時8.5 pg/mL大幅升高，且床邊胸片顯示雙肺透過度明顯降低，觀察2 d后患者皮疹未見明顯好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)下降(<100)。經(jīng)當(dāng)?shù)貙＜医M會診，考慮細胞因子風(fēng)暴，酌情加量使用靜脈滴注甲基強的松龍(生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Manufacturing Belgium NV,批號：AP5390)，由原來劑量為80 mg/(次·d)，加量為80 mg/次，2次/d，用藥3 d后患者皮疹明顯消退，胸片有所改善，氧合指數(shù)改善(160)。

2 討論

XU等[6]研究發(fā)現(xiàn)2019-nCoV感染人體的途徑可能和SARS-CoV相似,即利用S蛋白同肺部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)結(jié)合。ACE2在人體內(nèi)包括皮膚等各個組織廣泛表達，在肺泡上皮、小腸上皮和血管內(nèi)皮細胞的表達尤為豐富，可引起全身多器官損傷，引發(fā)細胞因子風(fēng)暴。細胞因子風(fēng)暴與多種傳染性和非傳染性疾病有關(guān)，是由感染、藥物等多種因素誘發(fā)的全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)[7]。該例患者皮疹改變考慮與細胞因子風(fēng)暴相關(guān)。新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)推薦酌情短期使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)[8]。該患者按照推薦劑量給予糖皮質(zhì)激素，臨床癥狀緩解不明顯，因此考慮在嚴密監(jiān)測病情變化的基礎(chǔ)上激素加量使用，使患者盡快度過細胞因子風(fēng)暴期。

導(dǎo)致細胞因子風(fēng)暴的原因是機體免疫反應(yīng)失調(diào)。起初，活化的T細胞/裂解的免疫效應(yīng)細胞釋放大量促炎細胞因子和趨化因子等，隨著病程發(fā)展產(chǎn)生了失控。短時間內(nèi)增加的促炎細胞因子和趨化因子(包括IL-1、IL-6、IL-17、IL-12、TNF-α等)導(dǎo)致了巨噬細胞等免疫細胞和內(nèi)皮細胞活化，這些活化細胞釋放的細胞因子進一步活化更多免疫細胞，造成免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡，負反饋的缺失和正反饋的不斷加強，導(dǎo)致細胞因子風(fēng)暴的啟動，損傷自身免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)和正常組織細胞功能[9-10]。值得注意的是，IL-6是在特定條件下發(fā)揮促炎及抗炎雙重作用的免疫調(diào)節(jié)因子，IL-6與可溶性受體(sIL-6R)結(jié)合啟動單核細胞向巨噬細胞分化，吸引其他免疫細胞，同時也抑制調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)引發(fā)急性免疫病理反應(yīng)[11]。因此，IL-6在臨床工作中意義更大，所以我們應(yīng)參考IL-6的水平?jīng)Q定患者需要糖皮質(zhì)激素的用量。糖皮質(zhì)激素雖然可抑制炎癥反應(yīng)，但也抑制了免疫反應(yīng)和人體免疫系統(tǒng)對病毒的清除。由于沒有完美的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此糖皮質(zhì)激素的使用仍存在爭議。大劑量糖皮質(zhì)激素治療新冠肺炎患者確實存在繼發(fā)感染、遠期并發(fā)癥和排毒時間延長等風(fēng)險。但是，對于重癥患者，大量炎性因子導(dǎo)致的全身各器官系統(tǒng)的損傷可能會造成疾病快速進展。因此對于重型、危重型患者，糖皮質(zhì)激素又是必不可少的?？傊瞧べ|(zhì)激素是一把雙刃劍，使用糖皮質(zhì)激素前需仔細權(quán)衡利弊。同時需要根據(jù)患者病情酌情調(diào)整，不能一味照搬教科書或指南，具體到每一位患者，我們需要制定個體化的治療方案。