勾善淼，吳河水

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，湖北 武漢 430022)

胰體尾切除術(distal pancreatectomy, DP)是治療胰腺體尾部占位性病變的常規(guī)手術方式[1]。當前，無論是采用開放式手術，還是采用微創(chuàng)技術，胰體尾切除術的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率均已很低，已成為大中型醫(yī)療機構常規(guī)開展的手術[2-4]。由于胰腺和脾血管密切的解剖關系，通常在進行胰體尾切除的同時實施脾切除術。因脾臟具有免疫功能，理論上切除脾臟會增加腹腔感染和切口感染等感染性并發(fā)癥的風險[5]，并且有研究顯示脾切除術對病人長期生存有負面影響[6]。此外，血小板增多是脾切除的常見并發(fā)癥，為了預防血小板增多所導致的血栓風險，部分脾切除病人需要長期使用抗凝藥物，甚至有切除脾臟的病人在手術超過2年后血小板仍然不能恢復正常[7-8]。為了降低切除脾臟產生的負面影響，外科醫(yī)生在20世紀80年代末開始嘗試在切除胰體尾的同時保留脾臟。保留脾臟的胰體尾切除術(spleen preserving distal pancreatectomy, SPDP)分為兩種，一種是Warshaw術，一種是Kimura術。Warshaw術切斷脾動脈與脾靜脈，術后脾臟依靠胃短和胃網膜左動脈保證血供[9]；而Kimura術保留脾臟動靜脈主干[10]。

Warshaw術和Kimura術目前在臨床上應用都十分廣泛。然而，關于保留脾臟的胰體尾切除術仍有很多問題亟需厘清。目前已有多個研究探索了SPDP與胰體尾脾切除術(DP with splenectomy, DPS)的優(yōu)劣[11-16]，也有研究探索了Warshaw術和Kimura術的差異[17-23]，但各研究的結果并不一致甚至截然相反，給臨床工作帶來了諸多困擾。鑒于此，筆者就SPDP的相關解剖、手術方式、手術適應證等方面進行探討，以期為臨床工作提供一定的借鑒。

一、SPDP相關解剖

融合筋膜是胰腺外科醫(yī)生必須深入了解的結構，該筋膜對實施胰腺手術特別是保留臟器的胰腺手術至關重要[24]。融合筋膜這一名稱來源于胰腺胚胎發(fā)育學。胰腺由背側胚芽及腹側胚芽發(fā)育而來，在發(fā)育過程中腹側胚芽的筋膜與腹主動脈和下腔靜脈的筋膜發(fā)生融合，因而被稱之為融合筋膜，胰頭側筋膜即Treitz筋膜，而胰體尾側筋膜即Toldt筋膜。胰腺相關的血管與神經均走行于融合筋膜與胰腺實質之間，胰頭側的門靜脈-腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈位于Treitz筋膜與胰腺實質之間，胰體尾側的脾靜脈、脾動脈則位于Toldt筋膜與胰腺實質之間。實施SPDP特別是Kimura術首先應切開Toldt筋膜，在筋膜內解剖出脾動脈與脾靜脈，繼而將擬切除部分的胰腺組織完全從脾臟血管分離[25]。

二、SPDP術與DPS術

2017年，Pendola等[26]對19項SPDP和DPS的對照研究進行了薈萃分析，探討了保留脾臟對手術時間、手術失血、住院時間、圍手術期死亡率、感染性并發(fā)癥、脾-門靜脈血栓形成、胰瘺、術后糖尿病及總并發(fā)癥發(fā)生率等的影響。薈萃分析結果顯示，兩種術式在手術時間、圍手術期死亡率、感染性并發(fā)癥、胰瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學意義，而SPDP在手術失血、住院時間、脾-門靜脈血栓形成、B/C級胰瘺和術后糖尿病發(fā)生率方面具有優(yōu)勢。理論上感染性并發(fā)癥發(fā)生率可能與是否保留脾臟相關性最高，但兩組之間差異并無統(tǒng)計學意義。其他在兩組間顯示出差異的指標包括手術失血、住院時間、B/C級胰瘺和術后糖尿病發(fā)生率等在理論上可能與是否保留脾臟并無顯著相關性，而更可能與手術操作的精細性相關。加之所有納入的研究無一隨機對照臨床研究，病例選擇的偏倚無可避免。在非隨機對照研究中，外科醫(yī)生往往對解剖結構更為清晰、腫瘤直徑更小的病人實施SPDP術，從而導致SPDP組可能納入了更多手術相對簡單的病人，總體而言SPDP較DPS并未顯示出顯著優(yōu)勢。

三、Warshaw術和Kimura術

如前所述，盡管在薈萃分析中SPDP較DPS并未顯示出顯著優(yōu)勢，但SPDP本身具有很強的異質性，是否保留脾臟動靜脈可能對術后過程產生較大影響，理論上脾臟動靜脈的保留會影響手術并發(fā)癥的類型以及發(fā)生風險，因而進一步探討Warshaw術和Kimura術是否存在差異更具臨床意義。在臨床實踐中，Warshaw術操作相對簡單，該手術無需全程分離脾臟動靜脈，僅需在胰腺占位近側分離并離斷脾血管，繼而由近向遠一并切除胰體尾及與其毗鄰的脾血管，在近脾門處再次離斷脾血管即可。但切除脾動脈主干在部分病人中會導致脾梗死，特別是脾中段最易在Warshaw術后發(fā)生梗死。我們在術后常規(guī)復查CT時常可觀察到上述情況，而切除脾靜脈后脾臟血液需經胃短靜脈等回流，從而增加區(qū)域性門脈高壓的風險。Kimura術可以避免脾血管主干切除所導致的相關問題，其最大的問題是手術難度較大。脾動脈在胰體尾發(fā)出多個小分支到胰腺組織，胰腺也有多支靜脈回流至脾靜脈，這些血管在切除胰體尾時均需妥善處理，若病人術后發(fā)生胰瘺，未妥善處理的小血管會增加出血風險，而DP術后胰瘺是一個高概率事件[22]。此外，部分病人胰體尾組織生長至脾門區(qū)各分支血管之間，對這部分病人完全切除胰腺組織也有一定的難度。

2017年，Hua等[22]對14項Warshaw術和Kimura術的對照研究進行了薈萃分析，探討了二者在手術時間、手術失血、胃底靜脈曲張、脾梗死、出血、胰瘺、住院時間與再手術率等方面的區(qū)別。薈萃分析結果顯示Kimura術手術時間更長，但術中失血更少。在食管胃底靜脈曲張和脾梗死方面Kimura術均具有優(yōu)勢，而在住院時間與胰瘺等并發(fā)癥方面二者間差異無統(tǒng)計學意義。二者手術時間的差異可以理解為Kimura術需要更為精細的解剖，因而造成手術時間的延長。與SPDP術對照DPS術薈萃分析相似，Warshaw術對照Kimura術薈萃分析同樣存在納入研究為非隨機對照臨床研究，存在較大的病例選擇偏倚風險的問題。

四、SPDP適應證

多年的臨床實踐已經證實了SPDP在技術上的可行性，而在臨床獲益方面，雖然仍缺少隨機對照臨床研究證實，但薈萃分析顯示在圍手術期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面SPDP并不劣于DPS，在住院時間等方面優(yōu)于DPS。加之Kimura術相對Warshaw術在食管胃底靜脈曲張和脾梗死等術后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，可以合理推斷：較之DPS，Kimura術應能使病人獲益。因而在不增加疾病復發(fā)風險的前提下，Kimura手術具有較高的臨床應用價值，而是否增加疾病復發(fā)風險，則主要涉及到適應證的規(guī)范。SPDP不清除脾門淋巴結，也無法整塊切除Gerota筋膜及其后方的組織，因此并不適合治療惡性程度高的腫瘤性疾病。

1.胰腺良性腫瘤 胰腺良性腫瘤主要包括胰腺漿液性囊腺瘤和腺泡細胞囊腺瘤，診斷明確的胰腺良性腫瘤可以實施SPDP[27]。

2.胰腺癌前病變 胰腺癌前病變主要包括胰腺黏液性囊腺瘤、胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤、胰腺導管內管狀乳頭狀腫瘤和胰腺上皮內瘤變3級[27]。診斷明確的胰腺黏液性囊腺瘤可以實施SPDP。胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤是否可實施保留臟器的胰腺手術存在爭議，特別是對胰頭區(qū)病變實施保留十二指腸手術是否因十二指腸側少量胰腺組織殘留而增加復發(fā)風險仍無定論，但實施SPDP可完全切除胰體尾而不殘留胰腺組織，因而理論上SPDP不增加胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤復發(fā)風險。胰腺導管內管狀乳頭狀腫瘤和胰腺上皮內瘤變3級臨床較為罕見且較難在術前確診，因而較少對二者實施SPDP。

3.胰腺惡性腫瘤 對絕大多數胰腺惡性腫瘤均不適合實施保留臟器的胰腺手術，因為保留臟器的手術，其血管與淋巴結保留可能增加腫瘤復發(fā)與轉移的風險。但胰腺實性假乳頭狀腫瘤是否適合保留臟器的胰腺手術尚無定論。WHO 2010將胰腺實性假乳頭狀腫瘤納入胰腺惡性腫瘤[27]，但該腫瘤較其他惡性腫瘤生物學行為相對惰性，復發(fā)轉移風險也相對較少。筆者曾對國內多家大型醫(yī)院收治的胰腺實性假乳頭狀腫瘤進行回顧性研究，納入的病例無一例發(fā)生淋巴結轉移，是否實施保留臟器的手術也非腫瘤復發(fā)轉移的獨立危險因素，因而筆者謹慎地提出對未侵犯血管的胰腺實性假乳頭狀腫瘤可以實施SPDP。

4.胰腺神經內分泌腫瘤 胰腺神經內分泌腫瘤是一類起源于胰腺內分泌細胞的惡性腫瘤，目前臨床研究顯示，僅功能性胰腺神經內分泌腫瘤中的胰島素瘤與直徑小于2 cm的非功能性胰腺神經內分泌腫瘤淋巴結轉移與復發(fā)風險較低，可以實施SPDP，對于其他類型的胰腺神經內分泌腫瘤均建議實施DPS[28]。

五、結語

近年來，隨著手術技術與設備的進步以及損傷控制理念的推廣，SPDP的開展已越來越廣泛，其安全性也在臨床實踐中得到證實，特別是Kimura術已顯示出較DPS和Warshaw術更能使病人獲益的趨勢，盡管這些趨勢仍缺乏高等級證據的證實。在SPDP實施的早期階段，外科醫(yī)生對該手術的疑慮主要是區(qū)域性門脈高壓，但這個問題僅在Warshaw術中比較常見，而目前SPDP主要采用Kimura術式[22]。不可否認也有部分接受Kimura術的病人術后因脾靜脈血栓而發(fā)生區(qū)域性門脈高壓，但脾靜脈血栓的發(fā)生往往跟術后局部并發(fā)癥有關，隨著手術技術的進步，Kimura術后發(fā)生脾靜脈血栓的風險并不高。然而，相對于解剖與技術上的可行性，適應證的合理選擇可能是更為重要的問題。對胰腺良性疾病與癌前病變實施SPDP存在的最大問題是鑒別診斷。胰腺良性疾病與癌前病變絕大多數屬于胰腺囊性病變，這類疾病術前的鑒別診斷，包括病變屬于哪種類型以及是否發(fā)生惡變，一直是胰腺外科面臨的一個難題，并且術中也往往因切除部分囊壁會增加囊液外漏和腫瘤播散風險而無法通過冷凍切片快速病理檢查確定性質，因此病變的性質常常需要常規(guī)病理檢查才能確定。近年來檢查手段的進步使這個問題得到一定程度的解決，但術前影像學診斷與術后常規(guī)病理檢查不一致的情況仍時有發(fā)生。在胰腺惡性腫瘤中胰腺實性假乳頭狀腫瘤與胰腺神經內分泌腫瘤較為特殊，不同于其他惡性腫瘤，上述腫瘤往往具有清晰的邊界，生長也通常不表現為浸潤式生長，因此在技術上也可以實施SPDP。然而，SPDP是否增加胰腺實性假乳頭狀腫瘤復發(fā)轉移風險并無定論，從有限的臨床資料與臨床經驗分析，對邊界清晰且未侵犯血管的胰腺實性假乳頭狀腫瘤可以嘗試SPDP。而對于胰腺神經內分泌腫瘤，則僅推薦對胰島素瘤與直徑小于2 cm的非功能性胰腺神經內分泌腫瘤實施SPDP。

總之，SPDP特別是Kimura術是一種技術成熟、臨床操作性強的手術方式，該手術符合損傷控制的原則，并且已經顯示出使病人獲益的趨勢，但正確把握適應證是實施該手術的關鍵，不增加病人腫瘤復發(fā)轉移風險是實施該手術最重要的前提。