陰道骶骨固定術(shù)在婦科盆底手術(shù)中的運(yùn)用

劉木彪 馬嘯

POP是指女性盆底支持組織因退化、創(chuàng)傷等因素致其支持結(jié)構(gòu)薄弱，從而導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)盆腔器官（如子宮、陰道、膀胱或直腸）脫出于陰道內(nèi)或陰道外［1］，在經(jīng)產(chǎn)婦女中的發(fā)病率高達(dá)40%～60%［2］，嚴(yán)重影響中老年女性的身心健康。

POP主要包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出以及陰道頂端脫垂［3］。對于中重度POP 患者，手術(shù)常作為首選治療方案。研究顯示，女性一生中有13%～19%的風(fēng)險(xiǎn)要接受POP手術(shù)［4-6］。目前治療中重度POP 的術(shù)式超過40 種，大致可分為傳統(tǒng)陰式手術(shù)、頂端懸吊術(shù)和全盆底重建術(shù)三類［7］。其中陰道骶骨固定術(shù)被認(rèn)為是治療陰道頂端脫垂（I 水平缺陷）的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，該手術(shù)將子宮或陰道頂端與骶骨前縱韌帶通過網(wǎng)片橋接起來，遠(yuǎn)期成功率可達(dá)74%～98%［8］。

根據(jù)手術(shù)路徑的不同，可選擇經(jīng)陰、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡以及機(jī)器人腹腔鏡完成。一項(xiàng)薈萃分析指出［2］，相對于經(jīng)陰手術(shù)，經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)的復(fù)發(fā)率和性功能障礙發(fā)生率低，能較好地恢復(fù)陰道軸向和保持陰道長度，且2019年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）要求網(wǎng)片制造商停止在美國銷售陰式重建手術(shù)網(wǎng)片，導(dǎo)致經(jīng)陰手術(shù)范圍相對縮窄。而開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，目前中國達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)尚未普及，且手術(shù)費(fèi)用較高［3］，因此腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)（laparoscopic sacral colpopexy，LSC）已成為目前的主流術(shù)式［8］。本文就LSC在目前婦科盆底手術(shù)中的運(yùn)用做一簡要介紹。

一、適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證

（1）以中盆腔缺陷為主的POP（≥POP-QⅢ度），特別適用于年齡相對較輕，性生活活躍的患者；（2）有癥狀的陰道穹隆脫垂（≥POP-Q Ⅱ度）；（3）POP 術(shù)后陰道頂端復(fù)發(fā)（有癥狀，且≥POP-Q Ⅱ度）。

2.禁忌證

（1）嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥不能耐受手術(shù)或有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（2）凝血功能障礙；（3）有生育要求；（4）盆腔炎性疾病和陰道炎的急性發(fā)作期；（5）嚴(yán)重的陰道潰瘍；（6）多次盆腹部手術(shù)史和嚴(yán)重盆腔粘連者；（7）年齡＞70歲，腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，特別肥胖的患者腹腔鏡手術(shù)的難度加大，也應(yīng)列為相對禁忌證；（8）保留子宮的患者應(yīng)排除宮頸和子宮內(nèi)膜病變。

二、手術(shù)方式及步驟

1.“Y”網(wǎng)片法

（1）腹腔鏡下按常規(guī)處理宮旁韌帶及子宮血管等，先后打開膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，根據(jù)陰道前、后壁脫垂的程度游離相應(yīng)長度的陰道前、后壁，（注意：前壁最長不超過膀胱頸以下，后壁達(dá)會(huì)陰體頂端），繼之超聲刀打開骶前間隙，平骶岬水平縱向打開后腹膜直至子宮直腸陷凹并與已打開的直腸陰道間隙相通，鈍性分離直腸后間隙，充分暴露骶岬、右側(cè)輸尿管、右側(cè)髂內(nèi)靜脈及第一骶椎椎體前面，識別骶正中血管的走行方向，設(shè)定骶前區(qū)相對安全區(qū)域［9］。離斷陰道穹隆并經(jīng)陰道取出子宮，1-0 可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道殘端（既往已行子宮切除術(shù)之穹隆脫垂患者直接打開膀胱陰道間隙、直腸陰道間隙及骶前間隙）。對于陰道頂端缺陷的糾正，一般認(rèn)為分離陰道頂端粘膜距離穹隆長3 cm 即可。（2）將聚丙烯網(wǎng)片設(shè)計(jì)剪裁成Y型，寬度3 cm，可以個(gè)體化裁剪陰道前后壁網(wǎng)片長度。將網(wǎng)片分排間斷縫合固定于陰道前后壁纖維肌層上，注意縫線（可吸收縫線或者不可吸收縫線均可）不能穿透陰道粘膜層，向上牽拉網(wǎng)片至縫合位點(diǎn)。（3）用不可吸收縫線（建議用愛惜邦或者普理靈縫線）將網(wǎng)片另一端間斷縫合固定于S1椎體前方的骶骨前縱韌帶上，縫合深度應(yīng)包含前縱韌帶全層，并將網(wǎng)片充分展平，一般需2 ～3 針。注意網(wǎng)片懸吊固定后陰道沒有過多張力，C 點(diǎn)達(dá)-6 cm 以上。在第一骶椎椎體面無血管區(qū)縫合網(wǎng)片至骶前韌帶上，關(guān)閉腹膜切口使網(wǎng)片完全腹膜化。（4）保留子宮或?qū)m頸的骶骨固定術(shù)步驟與陰道骶骨固定術(shù)基本相似，不同之處在于將網(wǎng)片固定在宮頸周圍。需切開子宮直腸窩腹膜，分離陰道后壁與直腸間隙，將網(wǎng)片縫合在骶韌帶附著宮頸處的宮頸周圍環(huán)上，一般需2 ～3 針。前方打開膀胱陰道間隙，將網(wǎng)片包繞宮頸前唇，必要時(shí)向下延伸至恥骨宮頸韌帶處。

2.雙網(wǎng)代法

筆者在“Y”形網(wǎng)片術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些改良，取得了較好的效果，具體手術(shù)步驟如下：

（1）第一步同“Y”形網(wǎng)片法。（2）選擇嘉美詩網(wǎng)片（Gynecare mesh，15 cm×10 cm），裁剪出靴形網(wǎng)片（長15 cm，寬2 cm，靴形段寬4 cm）2 條，網(wǎng)片自穿刺套管置入腹腔。（3）助手經(jīng)陰道置入一大號S拉鉤，上頂陰道殘端或盲端，顯露游離之陰道前壁表面，術(shù)者于鏡下將其中1條靴形網(wǎng)片的靴端平鋪其上，用3-0號可吸收線分兩排或三排間斷縫合固定各三針，共6 針或9 針。（4）助手調(diào)整拉鉤方向，顯露游離之陰道后壁，術(shù)者于鏡下將另1 條靴形網(wǎng)片的靴端平鋪于其表，同前壁縫合法固定。（5）撤除陰道拉鉤，陰道碘仿紗條數(shù)條塞入陰道使其保持充盈狀態(tài)，助手不必再上頂陰道。（6）將陰道前后網(wǎng)片的游離部分重疊，無張力平鋪于打開之骶前隧道內(nèi)直至第1 骶骨前方無血管區(qū)，3-0普理靈線間斷縫合3 針，將網(wǎng)片固定于第1 骶骨處之前縱韌帶上，再以1-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉盆腔腹膜，使網(wǎng)片完全被腹膜覆蓋及盆腔完全腹膜化。

三、療效評價(jià)

推薦使用國際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量分期系統(tǒng)（POP-Q）評價(jià)解剖學(xué)療效，即客觀治愈率。同時(shí)應(yīng)用盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7）和盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問卷（PISQ-12)評估排尿、排便癥狀以及性功能問題的改善程度，以評價(jià)主觀治愈率。根據(jù)POP-Q 評分，手術(shù)部位POP-Q 分度0～Ⅰ度，且不需手術(shù)干預(yù)為治愈；術(shù)后出現(xiàn)陰道前壁、后壁或頂端任何一點(diǎn)POP-Q評分≥Ⅱ度為復(fù)發(fā)［10］。

文獻(xiàn)報(bào)道LSC 長期療效中客觀治愈率83.3%～90%，主觀治愈率95%～95.3%，總復(fù)發(fā)率7%～16%，復(fù)發(fā)的部位多在Aa 和Ap，復(fù)發(fā)的原因可能與年齡偏大、術(shù)后過早參加重體力勞動(dòng)、慢性咳嗽、長期便秘、手術(shù)操作技巧、網(wǎng)片材料的選擇以及網(wǎng)片放置不到位等因素有關(guān)［10-11］。此外Jeon MJ等［12］認(rèn)為，患者術(shù)前脫垂期別越高，特別是Ⅲ、Ⅳ期的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，而且認(rèn)為陰道前壁脫垂者，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。

四、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及防治

近期并發(fā)癥主要與手術(shù)操作關(guān)系密切，主要包括：（1）出血：主要發(fā)生在骶前血管，由于此區(qū)域血管交通支豐富，因此止血較困難。關(guān)鍵在于熟悉骶前區(qū)解剖，根據(jù)張曉薇等［9］提出的骶前區(qū)相對安全區(qū)域，S1 椎體盆腔面無血管區(qū)域最大，是陰道-骶骨固定術(shù)相對安全的縫合固定區(qū)域。相對安全區(qū)域上界為骶岬下10 mm、下界為骶岬下方40 mm、寬度為15 mm 的（30 mm × 15 mm）矩形區(qū)域。局部壓迫可能暫時(shí)止血，但去除壓迫后常常再次發(fā)生出血，并且壓迫可能進(jìn)一步損傷小靜脈。腹腔鏡處理困難時(shí)建議及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，但筆者認(rèn)為，減少出血的最可靠方法還是術(shù)中充分暴露骶前縱韌帶和骶前血管，直視下縫合。（2）腸道和泌尿系損傷：主要是右側(cè)輸尿管、直腸以及乙狀結(jié)腸，分離間隙時(shí)應(yīng)分清層次，注意腸管和輸尿管走向，以避免損傷。（3）腸梗阻：發(fā)生率約為3.6%，需要手術(shù)治療的患者平均為1.1%（0.6%～8.6%）［13］，常發(fā)生在腸管陷于網(wǎng)片與網(wǎng)片、網(wǎng)片與腹壁之間所形成的腔隙中［14］。術(shù)中應(yīng)注意避免網(wǎng)片交叉、盡量不使用倒刺線以及保證網(wǎng)片的無張力放置和充分腹膜化。亦有學(xué)者認(rèn)為，既往腹部手術(shù)史是術(shù)后腸梗阻的高危因素，可能與粘連形成有關(guān)［15］。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括：（1）排尿異常：主要有新發(fā)壓力性尿失禁、尿潴留、排尿困難等，發(fā)生率平均為17.8%（2.4%～44%）［13］。其中新發(fā)壓力性尿失禁不排除術(shù)前即存在隱匿性尿失禁，POP術(shù)后恢復(fù)了解剖結(jié)構(gòu)，原癥狀才顯現(xiàn)。而術(shù)后尿潴留、排尿困難可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、局部刺激導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮或肛門、尿道反射引起，具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究［14］。對于合并隱匿型及輕度張力性尿失禁，LSC 術(shù)中是否同期行抗尿失禁手術(shù)，目前意見不一，總體傾向手術(shù)指征寧緊勿松，對于中重度患者則明確建議同期行抗尿失禁手術(shù)［16-18］。（2）腸道功能障礙：包括便秘、排便困難及大便失禁等癥狀，可能與飲食結(jié)構(gòu)不合理、胃腸功能失調(diào)等有關(guān)。亦有學(xué)者認(rèn)為可能與陰道直腸間隙被打開并植入網(wǎng)片，改變了組織敏感性有關(guān)。（3）性功能障礙：LSC 術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率平均為7.8%（0%～47%）［13］。（4）網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥主要包括網(wǎng)片攣縮、暴露和侵蝕等，發(fā)生率平均為2.7%（0%～9%）［19］。原因很復(fù)雜，可能與陰道黏膜過薄、術(shù)中操作不夠精細(xì)、縫合時(shí)穿透陰道黏膜及網(wǎng)片沒有完全腹膜化等因素有關(guān)［8］。

筆者認(rèn)為“Y”網(wǎng)片術(shù)式存在一些潛在的不足：（1）Y 形網(wǎng)片陰道段的兩網(wǎng)片容易相互影響，很難與骶骨段網(wǎng)片同時(shí)保持一個(gè)牽拉平面，因此難以保障陰道前后壁牽拉力量的均勻。（2）先固定網(wǎng)片兩端再關(guān)閉盆腔后腹膜常常會(huì)導(dǎo)致網(wǎng)片繃直而非無張力狀態(tài)，縫合也相對困難，這些不足都可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者在“Y”網(wǎng)片術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的雙網(wǎng)代法取得較好效果，研究結(jié)果［20］顯示雙網(wǎng)代法的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且網(wǎng)片暴露率更低。

五、隨訪

首次隨訪時(shí)間為術(shù)后6周～3個(gè)月，此后為術(shù)后半年、一年至每年隨訪。隨訪內(nèi)容包括腹部傷口的愈合、排尿排便情況、性生活滿意度以及有無盆腔器官脫垂的復(fù)發(fā)等。

總之，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)恢復(fù)了盆底客觀解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到了功能復(fù)位，提高患者的生活質(zhì)量，療效肯定，但就如何減少術(shù)后疼痛及網(wǎng)片暴露、侵蝕和感染等問題，目前尚缺乏大樣本長期隨機(jī)對照研究，并且手術(shù)對膀胱、腸道功能及生活質(zhì)量的影響亦需要遠(yuǎn)期的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。